門診申請書模板(10篇)

導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇門診申請書，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

一、什么是門診特殊病

門診特殊病是指特定的一些需要長期門診治療、費用較高而不需住院治療的慢性疾病。參保人員患門診特殊病就醫符合醫保規定的費用計入統籌基金支付范圍。

二、2014年咸陽市秦都區納入的門診特殊病的病種

退休、退養的異地安置人員納入的門診特殊病病種，主要有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神疾病患者，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術后一年內用藥患者除外。

城鎮職工和城鎮居民納入的門診特殊病病種共17種，分別為：原發性高血壓2級以上（含2級）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病恢復期 、 慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥 、慢性再生障礙性貧血、糖尿病及糖尿病伴并發癥、肝硬化失代償期、慢性肺源性心臟病、精神疾病 、系統性紅斑狼瘡、帕金森綜合癥、惡性腫瘤晚期、多耐藥結核病、慢性活動性肝炎、類風濕性關節炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退。

三、咸陽市秦都區居民、單位職工慢性病患者如何申請門診特殊病

秦都區人社局一般在每年的4月中旬，下發關于做好該年度門診特殊病申請、鑒定和報銷工作的文件。居民所在社區和城鎮職工所在單位工作人員會及時將文件復印件張貼在轄區內各個小區、單位的宣傳欄上。需要申請的城鎮居民或職工帶上本人醫保卡和彩色1寸照片可前去社區或單位咨詢，申請時由社區或單位經辦人員填寫《咸陽市城鎮醫療保險門診特殊病申請鑒定表》一份，粘貼本人彩色1寸照片一張。擬選定點的醫療機構（包括醫院、藥店也只能選一個）由申請人員在咸陽醫保網查詢或在鑒定醫院現場查詢填寫。

社區或單位經辦人員對每人申請鑒定的《咸陽市城鎮職工門診特殊病申請鑒定表》蓋本單位公章、對各自負責的門診特殊病人員信息和門診特殊病病種分別進行匯總后，蓋上公章，上報區醫保科。區醫?？茖徍松w章后，由社區或單位經辦人員通知申請鑒定門診特殊病的居民或職工領取各自的門診特殊病申請鑒定表（秦都醫保蓋章后有效），等候鑒定時使用。

四、門診特殊病如何鑒定

申請鑒定的社區居民或城鎮職工需要準備本人門診病歷原件或住院病歷復印件（必須加蓋騎縫公章），包括在門診和住院期間所作的B超、核磁共振、CT和化驗資料以及醫生對本人的病情鑒定的診斷證明等等。

鑒定時間一般在當年5月的中下旬，一般安排3-4天。鑒定時交15元鑒定費用，領取一張排隊號碼，等候鑒定醫生叫號，叫到自己時，帶上本人的《咸陽市城鎮職工門診特殊病鑒定申請表》和門診病歷原件或住院病歷復印件（蓋騎縫公章），鑒定醫生認真查看病歷后，在《咸陽市城鎮職工門診特殊病鑒定申請表》中鑒定意見一欄填寫鑒定意見。

鑒定通過人員，社區或單位經辦人員接到區醫改辦通知后，及時通知本人。領取門診特殊病手冊后從當年的七月份開始就有資格享受門診特殊病政策了。

鑒定未通過人員需要及時在鑒定醫院規定的時間內取回本人的門診病歷原件、住院病歷復印件和申請的《咸陽市城鎮職工門診特殊病申請鑒定表》。

五、如何正確使用門診特殊病手冊

拿到門診特殊病手冊后，需要認真閱讀門診特殊病手冊使用說明，查看本人申請的病種的月使用費用限額和年度使用限額。在醫院看病時先出示本人的門診特殊病手冊，提示醫生你的月使用限額，醫生會根據你的病情和月使用限額開處方（必須是雙處方）。在交款時，將雙處方遞給收銀員，收銀員會給報銷使用的處方填寫費用金額并收款蓋章；在藥房看病時，同樣先出示本人的門診特殊病手冊，提示醫生你的月使用限額，醫生會根據你的病情只開一個處方，交款時，收銀員會開出和處方對應的金額的稅票作為報銷使用。

六、門診特殊病的費用如何報銷

1.如何上繳門診特殊病的處方和對應票據

根據該年度城鎮職工門診特殊病申請、鑒定和報銷文件的安排，每年的7月1號到15號是門診特殊病報銷工作的時間。一般在每年的6月30號前社區或職工單位經辦人員會及時通知各自轄區持門診特殊病手冊人員將本人上年7月1日至12月31日和當年1月1日至6月30日至共12個月的處方和對應票據、門診特殊病手冊、醫療保險卡交到社區或單位經辦人員處。社區工作人員或單位經辦人員會按當年1月1日至6月30日、上年7月1日至12月30日的時間順序把每個人的處方和對應票據整理好，然后按照時間順序逐筆填寫門診特殊病費用審核單，統計總費用并填寫。將各自轄區的每個人員的處方和對應票據、醫療保險卡、門診特殊病手冊和門診特殊病費用審核單送到區醫?？?。

2.怎樣報銷門診特殊病醫藥費

區醫保科，審核醫?？?、門診特殊病手冊后，將其歸還給社區或單位經辦人；將收到的每個人的處方、對應票據和填好的門診特殊費用審核單一一對應查看、審核，審核完畢，就等候費用報銷了。

醫?？乒ぷ魅藛T審核處方和票據后，醫?？曝攧杖藛T會在一定時間內通知社區和單位經辦人員將各自的單位委托書（社區或職工單位法人簽字、蓋章）、經辦人身份證復印件和經辦人員農行卡復印在一張紙上，上報到醫?？曝攧仗?，等候報銷。

報銷時需要分清幾個概念：第一，起付標準金：不論城鎮居民或單位職工均為500元；第二，就醫總費用：本次報銷時段（去年7月1日―今年6月30日）個月費用之和；第三，范圍外自付：超過每月限額的部分之和；第四，城鎮職工基本醫療基金支付：（就醫總費用減去起付標準金后在減去范圍外自付）乘以80%；第五，城鎮居民基本醫療基金支付：（就醫總費用減去起付標準金后在減去范圍外自付）乘以70%；第六，城鎮居民或職工基本醫療個人比例支付：就醫總費用減去城鎮居民或職工基本醫療基金支付。

報銷完畢區醫保卡會出具每個人的特殊門診費用支出結算表，以便有什么問題及時查詢。社區或單位經辦人員到區醫?？祁I取各自負責的人員特殊門診費用支出結算表，一周后在經辦人的銀行賬戶查詢報銷費用是否到賬。一旦發現到賬根據個人報銷金額，將報銷金額發放到各個人手中。將報銷金額發放完畢后，該年度的門診特殊病申請、鑒定和報銷工作就算結束了。

七、如何做好門診特殊病的申請、鑒定和報銷工作

第一，單位領導要重視。社區或單位收到該年度的門診特殊病申請、鑒定和報銷文件后，單位領導要非常重視，組織職工認真學習該文件，安排有責任心的工作人員負責此事，把這件工作做好。

第二，經辦人員認真學習咸秦人社局下發的關于做好年度門診特殊病申請、鑒定和報銷工作的文件，就門診特殊病申請、鑒定和報銷事項做好筆記，及時通知社區居民或單位在職職工和退休職工，通知內容包括申請時間、鑒定時間和報銷時間及申請、鑒定和報銷所準備的資料并對其提出的問題，一一解答。

篇2

3、填寫理賠申請資料，包括：理賠申請書、授權委托書（如有代辦）、委托銀行轉賬申請書；

4、被保險人在醫院門診或住院期間發生的治療費用收據原件及收據對應的清單；

篇3

    關于提交有關醫療事故技術鑒定的書面陳述及答辯，是指醫療事故爭議技術鑒定的被申請人收到醫學會受理醫療事故技術鑒定的通知及申請人的申請書副本的，在法定期限內，就申請書中提出的事實、理由及鑒定請求，進行陳述和辯駁的書狀。

    有關醫療事故技術鑒定的書面陳述及答辯，分為首次鑒定的書面陳述及答辯、再次鑒定的書面陳述及答辯和應中華醫學會組織的鑒定的書面陳述及答辯。

篇4

    2、單位出具的意外事故證明(蓋章);

    3、被保險人及受益人戶籍證明及身份證明;

    4、有權部門出具的意外傷害事故證明;

    5、公安部門、縣級以上公立醫院或保險人認可的醫療機構出具的被保險人身故證明書;

    6、如被保險人因意外事故宣告死亡,受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

    7、被保險人戶籍注銷證明;

    8、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料;

    9、受益人工行活期存折復印件。

    二、意外殘疾保險金的申請

    被保險人殘疾的,由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書,并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金:

    1、保險單及投保單位證明;

    2、被保險人戶籍證明及身份證明;

    3、有權部門出具的意外傷害事故證明;

    4、縣級以上公立醫院或保險人認可的醫療機構或醫師出具的被保險人殘疾程度鑒定書(提交殘疾申請后由保險公司確定醫療機構)。

    5、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。

    三、意外醫療理賠所需材料

    1、保單正本

    2、單位出具的意外事故證明(蓋章)

    3、被保險人身份證復印件,被保險人中國工商銀行存折復印件(有被保險人姓名、帳號一頁,理賠款劃帳用)。建設銀行,農業銀行,中國銀行也可以。

    4、填寫理賠申請書,被保險人簽字。

    5、交通事故需提供交通部門出具的證明或責任認定書。

    6、醫療單據:

    診斷證明。如索賠案件較復雜時需提供病歷(病歷復印件加蓋醫院章也可)

篇5

    根據《保險法》的規定：在賠款金額確定并達成協議后，賠款期限為10天；賠款金額不能確定的，保險公司自收齊證明和資料之日起60日內根據可確定的最低數額先行支付，待最終確定后再補齊差額。

篇6

  尊敬的院領導：

  您好!

  我原是醫院婦產科醫生XXX，因以下原因在貴院工作到20xx年6月25日辭職。當時對科室進行了口頭辭職，并對手頭工作進行了完整交接，因當時醫院沒有完整的辭職流程而未寫辭職書，事隔9個多月，現在貴院通過他人通知我要履行手續，故補寫如下：

  我在畢業后即在貴院工作，對醫院的感情不是一般詞語可以比喻的，我經歷了婦產科從零到我走之前的輝煌中的所有歷程，作為唯一一名婦產科正規分配的大學生，作為一名務實上進、肯學肯鉆、視醫學為畢生事業的年輕人，在二院婦產科的發展史上老主任這樣評價我：婦產科的發展，你的付出是科室其他年輕人比不上的。我也可以自豪得講：二院培養了我，我也為二院貢獻了我的全部。除了最近新進的年輕人外，我是最晚進科的，也是最年輕的，是最晚出去學習的(算上后來調到醫院的算上)，但我的理論和技術都是二院婦產科最優秀的!同樣的環境中我能嶄露頭角和我自己的努力是分不開的。包括現在我都敢講：把婦產科所有醫生的專業書加起來都不會有我的多!我在工作之余投入了大量的錢力、物力來武裝自己，我為的是什么?為了能夠解除病人的痛苦，間接的為了醫院有更多的收入，為了醫院有更多的病人--我們會的多了，病人就會增加;開展的項目多了，收入自然就會上升!技術提高了，事故糾紛就會下降!不知道我一名小小醫生的見解是否和領導的一致。所以在平時艱難的工作中(上級醫師沒有更多的經驗和理論講給你)我摸索前進，并克服種種困難，從20xx年到我走之前開展了二院婦產科史上的許多個第一，多少個加班、拖班……但從未求過回報!所以當我決定離開--我的心里是多么的難過!

  二院的現狀實在是不能滿足我工作的需要;不能滿足現代婦產科醫學的需要;不能滿足現在病人的實際需要;所以我多次提出要醫院購進腔鏡設備，醫院也同樣表示有意向，還要我寫了多份的購買器械申請，但最終都石沉大海。我也知道醫院的苦，知道醫院的實際情況，所以當醫院準備蓋新病房大樓時，考慮到醫院輝煌的將來，我再次提出自費進修腔鏡，但遭到拒絕(不同的是幾乎同時醫院別的科室卻有公派的腔鏡學習人員)。我當時很傷心，但什么都沒講，我服從領導的安排。可是下面的一件事卻使我最終決定離開……

  還記得那是一個周六，因為有事我決定把周六上午半天的班調到周日來上。當時我在門診上班，并且已經是婦產科的副主任，而且科室沒有正主任。到我辦完事回來，不得了，我成了“過街老鼠”，院長、老總挨著找我談話：問題很嚴重，我違反了醫院的紀律，查崗不在，要通報批評，但因為×××求情，暫且算了，但要感激×××。(這個×××就是我們一直不合的病房副主任)。我很納悶，走之前，我將門診的工作安排得很好，并且告知了我的去向。所以我回頭問當時在門診“徒弟”，問她醫院查崗時她是怎么講的。她很奇怪地說：“沒有人來查崗呀?”可知當時我的心情。我問王總：“為什么醫院都沒有查崗卻生出這么多的事情?”當時王總脫口而出：“明說了，就知道你不在，所以就查了你一個人的崗!”當時我感覺整個世界都是那樣灰暗!我感覺我就像醫院的眼中釘、肉中刺，領導必除之而后快!我作為一個中層，我作為一個骨干力量(我自己認為)，醫院為什么要這樣對我，是在逼我離開呀!但我和二院的感情是那樣的深厚，在那里，我有我的事業，有我固定的病人群，有我一幫親密的'朋友……我怎么能夠一走了之?

  當時是4月份，我還是什么都沒講，所有的語言當時都是那樣的蒼白……我默默想：既然我已經成為醫院的“毒瘤”，還是自己主動“拿刀切除吧”。但科室人員又是那樣緊缺，我怎能說走就走呢?在多少個不眠之夜后，我決定將門診當時新分配的大學生，也就是我的徒弟進行強化訓練，使她在最短的時間能夠獨當一面后我再離開!領導是難以想象的，那3個多月我是怎樣熬過來的，眼看著我親手建立的許多東西都要舍棄了，我不知道哭過多少次……令我欣慰的是那個大學生終于可以獨立進行日常門診工作了，就算我走了，一定程度上也不會影響科室，不會影響醫院的正常工作——我傻不傻呢?在領導往外推我時我還在擔心著你們——

  再見了，我工作將近10年的醫院!

  申請人：

  申請日期：

  醫生辭職工作申請書2

  敬愛的XX醫院：

  在此，我首先祝我們XX醫院一切順利，萬事如意;其次我祝各位院領導身體健康，全家幸福，安康!

  我感謝兩年多來醫院給我個學習進步的機會，也感謝院長對我的關心以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家!

  經過深思熟慮，我現在決定辭職，主要理由有以下幾點：

  首先，我對我所做的工作以及在工作中所做的不足表示歉意，但我希望領導們在我們手下工作過程中給予更多地理解，在平時的工作中，不要因為病人有什么一點點地不滿去你那里告狀，就不會青紅皂白地在病人面前把我們痛罵一頓，因為雖然在病人看來你是大公無私的，但你知道嗎?病人有非常多時候也是無理取鬧，而你呢?在沒有任何調查的情況下就這樣全盤否定地批評我們，大大傷害了我們的自尊，也打擊了我們的積極性!

  其次，由于現在物價上漲非常快，但工作強度沒有下降，風險日益加大，醫患關系日益緊張，而工資仍是五百塊錢，卻沒有上漲，而加班費，值班費等卻被取消，我們的生活非常艱難，連自己都難以養活，我失去了積極性，如果我再這樣上班，我怕難免會出醫療事故，或者是意外，給醫院造成不必要的損失，所以我申請辭職!

  第三點，你以前曾經對我承諾，今年底你給我編制，但結果卻讓我深感意外，一個收費的來醫院工作不夠半年，卻得到了編制，這讓我心里非常不爽，其實讓醫院每個人都非常不爽，你這是大公無私嗎??我不知道你從中得到什么利益或是被什么權力所威脅，但你總得有個交待啊!!你這種說話都不算數的人，在大家面前沒有什么威信可言，怎么會給醫院帶來發展，所以我深感危機，工作沒動力，覺得這個地方不再適合我發展，所以我決定向您辭職!

  就憑以上三點，我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，望諒解請給予批準!!

  此致

  敬禮!

  辭職人：

  20xx年xx月xx日

  醫生辭職工作申請書3

  我于20xx年從黔南民族醫科大畢業后被分配到本縣縣醫院骨傷科工作。我感謝兩年多來醫院給我進步的機會，也感謝院領導對我的關心、幫助、以及同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！因家中父母年老多病需人照料，又因我與愛人長期兩地生活等實際困難，現向領導提出辭去現職，返回家鄉工作的請求。我的家鄉在XX省XX縣XX鄉。父親現年75歲，因長年辛勞，腰椎疼痛，衣食不能自理；母親現年70歲，除了耕田種地外，還要照料我父親和打理整個家屋，再加上她也已是年過半百的人了，身體不太好且行動不便。我于20xx年結婚，愛人在家務農，現又懷有身孕，由于我在外地工作，家中照顧兩位老人和其它輕重家務勞動都由愛人一人來擔負，而這個時候愛人恰好是最需要休息、關心和照顧的人，在長期的操勞中，每當看到愛人累得上氣接不著下氣，雙方父母都強烈要求我返鄉參加考試上崗。這些年以來，祖國的經濟建設風風火火、蒸蒸日上，作為一名黨培養出來的醫務人員，應該以救死扶傷為己任，在醫療這一宏偉事業中多做貢獻，但由于家庭實際困難的羈絆，不免時時分散精力。為了妥善安排生活，解決困難，全力以赴地投入經濟建設之中，我特請求領導批準我的辭職，選擇就近工作。最后，我衷心祝愿XX縣衛生事業越辦越好。

篇7

二、人事單位應于每月25日整理本月份涉及調薪的人事異動申請單及考核表，據此填制薪資通知單辦理調薪抄錄，由人事主管審核簽章后與單位主管會簽，登記于薪資名冊，轉會計單位作業。

三、經批準離職案件，人事單位應據此填制薪資通知單辦理停薪，由人事主管審核簽章，登錄于薪資名冊后轉會計單位作業。

四、核薪與調薪案件于歸檔前，應登錄于個人資料卡內。

五、除人事單位應備一份全醫院人員薪資名冊外，各級單位亦應備一份所屬人員薪資名冊。

六、薪資作業應另參照職薪辦法中職薪等級表及有關規定辦理。

醫院職工保險制度

一、人員于報到日時，由人事單位登記辦理投保，生效日以到職日為準。

二、人員于退職日當天，人事單位應即辦理退保。

三、投保薪資因調整薪資或其他因素而變動時，應由人事單位填報“投保薪資調整單”。

四、人事單位應保管勞保局每月寄來的勞保門診單，當職工有需要時，可持私章索取。

五、職工勞保個人資料應立冊登錄備查。

職工辭職管理制度

一、正式任用的職工如感工作不適或其他原因想辭職，應于15天前提出辭職申請書，由單位主管及人事主管簽具意見后，呈總經理核準，再轉回人事單位，人事單位據此填制薪資通知單辦理停薪，轉會計單位作業。

二、人事單位依據辭職申請書發給“離職通知單”，通知本人于奉準離職日當天下班前依離職通知單上應辦理事項，逐項辦理移交，辦理完畢后，由人事主管審核無誤后，簽章并轉會計單位核計當月薪資(除特準外，均于下次發薪日發給)。

三、人事單位根據離職通知單于當日即行辦理下列事項：

1.登記于人員異動記錄簿內。

2.注銷人事單位制作的人員狀況表內登記。

3.登記個人資料卡，注銷個人資料檔案。

四、人事主管視情況應約談離職人員，并將面談結果填入離職人員面談記錄檔案，以作為人事流動率檢查參考。

職工遷調制度

一、本醫院基于業務上需要，可隨時調動任一職工職務或服務地點，被調職工應予配合。

二、各單位主管應就所屬人員的個性、學識、能力，調配適當工作，務使人盡其才，才盡其用。

三、職工接到調職通知書后，單位主管應于7日內(一般職工應于5日內)辦妥移交手續，前往新單位報到。

篇8

1、學生可以通過校方來購買學生醫保，參保學生如發生疾病可就近選擇一家定點醫院進行住院治療。

2、在校學生，按學年一次性繳納醫療保險費。學生應繳納的醫療保險費納入學校代收費項目。符合參保繳費條件的學生在接到學校通知后，將本年度醫療保險費統一繳交到所在學校。學校歸集所有學生醫療保險費后，由社保經辦機構在學校指定賬號劃扣。

3、學生應在治愈后及時憑下列證明、資料到校計財處填寫理賠申請書，委托辦理申請給付保險金手續：保險公司認可醫院出具的醫療費用原始憑證(醫院收費專用統一據)；保險公司認可的醫院出具的診斷證明(門診病歷或出院小結)；本人學生復印件一份。

4、保險公司在結案后，會把賠付金轉到學校賬上，計財處便在校收發室旁宣傳欄內通知，見通知后學生應及時帶身份證(學生證)到計財處領取保險金。

（來源：文章屋網 ）

篇9

廣州低保金申請條件申請人家庭人均月收入低于廣州市最低生活保障標準，且家庭財產狀況符合限額標準的，可以申請廣州市最低生活保障。

申請人拒絕授權或不配合家庭經濟狀況核對和調查的，視為放棄申請。

廣州低保金申請材料最低生活保障申請人應向戶籍所在地鎮人民政府(街道辦事處)提交以下申請材料：

(一)申請表及身份證明材料

1、《廣州市最低生活保障申請表》;

2、戶口簿和居民身份證(復印件，原件核實后返還)。

(二)申請前6個月的收入證明材料

1、有工作單位的，應當提供所在單位出具的收入證明。

離退休人員應當提供所在單位出具的收入證明或社會保險經辦機構出具的養老待遇核定單等證明;非固定從業人員應提供單位(或雇主)出具的收入證明;

2、有出租房產、轉租、出讓承包土地經營權等收入的，應當提供相應合同或協議;

3、有集體分紅的，應當提供分紅單位的相關證明;

4、屬個體經營的，應當提供納稅相關證明材料;

5、申請人已支出贍養、撫養或扶養費的，應當提交法院生效法律文書或相應的經公證的協議書等證明材料;申請人有贍養、撫養或扶養義務人的，應提供義務人支付贍養、撫養或扶養費的證明材料或聲明材料;義務人認為其不具備履行義務能力的，應當提供不具備履行義務能力的證明材料(主要包括最低生活保障家庭證、低收入困難家庭證、市居民家庭經濟狀況核對機構出具的其家庭月人均收入低于本市低收入困難家庭認定標準的核對報告等);

6、有其他(包括解除勞動合同的經濟補償金、征地補償費、拆遷安置費、退役士兵自主就業安置費、工傷保險賠償金、交通事故賠償金、商業保險收益金、接受遺產(捐贈)收入等一次性收入)收入的，應當提供相應證明材料。

(三)家庭財產申報材料

1、擁有房產的，應當提供房產證(包括宅基地證);

2、有機動車(不含殘疾人代步機動車)的，應當提供機動車行駛證;

3、有銀行存款的，應當提供銀行存折和開戶銀行名稱;有涉及大額資金變動的，應提供銀行賬戶明細;

4、持有有價證券的，應當提供相應的證明材料;

5、購買商業保險的，應當提供相應合同、協議或支出單據等證明材料。

(四)家庭消費支出情況材料

1、已繳納社會保險費的，應當提供地稅部門出具申請前近3個月的繳費證明;

2、家庭用水、電、燃氣等申請前近3個月的消費單據。

(五)其他材料

1、無勞動能力或完全(部分)喪失勞動能力的，應當提供市人力資源和社會保障部門出具的勞動能力鑒定材料;

2、全日制在校學生應提供在校證明;

3、失業人員提供人力資源和社會保障部門出具的靈活就業證明、失業登記證明(或《就業創業證》);

4、殘疾人應當提供第二代殘疾人證;

5、重病患者應當提供有效的醫療保險指定慢性病診斷證明書或門診特定項目證明書，或申請前6個月內二級以上醫院出具的疾病診斷證明;

6、已婚、離婚或喪偶的，應當提供相關證明材料;

7、非本市戶籍家庭成員應提供在本市居住的證明材料，以及由其戶籍地縣級以上民政部門出具的在當地未享受最低生活保障待遇的證明;

8、其他能夠反映申請人家庭情況的證明材料。

廣州低保金申請書尊敬的領導：

您好!

我是申請人__，生于1968年7月，名族漢，職業為務農，現居住于__。

我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在__學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。

我常年辛苦在外透過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經是一個天文數字，總為它傷透腦筋。

以前為了讓孩子能夠順利上學，經常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，透過親戚支援，再加上自我辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我此刻發現自我肩上的擔子再也扛不起了。

他們倆此刻地學費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入但是五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。

在我心中一向認為自我苦一點都無所謂，但是必須要讓子女完成學業，走出大巴山。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善此刻面臨地困境。”我多謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里必須要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。

我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。

加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家里收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的境地。

在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的期望，趕上以“以人為本”的協調的社會形態，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以的生活保障。

我經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，期望獲得政府的補助，以此來度我家此刻在經濟上面臨地困難境地，來幫忙孩子們順利完成學業，實現他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮!

篇10

再審被申請人：上海寶冶工業工程有限公司，注冊地：上海市蘊川路5300弄1號4—177室，經營地：上海市盤古路895號，法定代表人：趙新道，郵編201900，單位電話021-36213987

原審法院名稱及生效法律文書名稱案由：

一審上海市寶山區人民法院（2008）寶民一（民）初字第6092號判決書。

二審上海市第二中級人民法院（2009）滬二中民一（民）終字第2511號判決書。

由上海市高級人民法院審查再審申請（2009）滬高民一（民）申字第1538號裁定書。

申請再審事由;

申請人因原審判決，裁定的事實不清，認定基本事實缺乏證據，申請人有據推翻其認定事實。且原審嚴重違反訴訟程序，不按規定質證，辨論，抹煞工傷復發確需治療的事實，混淆復發鑒定與再次鑒定的概念區別，適用法律錯誤等。故申請人不服（2009）滬高民一（民）申字第1538號駁回申請再審的民事裁定及一審、二審判決，依據《民訴法》第一百七十九條規定的第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）、（十）項規定的情形申請最高人民法院撤銷原裁定及判決，立案再審。

再審訴訟請求：

1、請求撤銷滬高院裁定及一審、二審判決，立案再審，并將案由改回勞動合同糾紛案。

2、請求查明申請人工傷復發確需治療的事實及被申請人二次違約及違法終止勞動合同及退工的事實，依法判令被申請人順延與申請人的勞動合同，恢復勞動關系。

3、訴訟費，鑒定費等由被申請人承擔。

再審依據的事實和理由：

（一）、申請人按“勞動合同糾紛案”起訴，一審也按勞動合同糾紛案由立案。二審擅自改為“確認勞動關系”案由審理，高院亦按此審查，但本案糾紛是對終止勞動合同是否合約，是否合法的爭議，并非是在即成違法終止勞動合同的狀態下確認勞動關系是否存在的問題，因此申請人認為此案由應當改回“勞動合同糾紛”較為卻當。

（二）、原審事實不清，所查事實，缺乏證據，且有證據證明遺漏重要事實。

（1）、2007年12月7日寶冶公司向朱黎賓發出《終止勞動合同通知書》及《退工單》，是在區級初次鑒定為八級工傷未生效之前，屬違法終止合同行為，有八級工傷簽收日期為證，對此裁定書避而不談。

（2）、在市級再次鑒定為七級工傷之前及之后，被申請人均未對第一次違法終止勞動合同及退工的行為履行撤銷手續，并沒有恢復勞動關系的手續與證據。所謂“辦理了2007年12月5日的招工登記備案手續”并無實據。2007年12月7日終止合同及退工，哪能會在此之前招工登記，2007年12月5日及其后雙方根本未發生過招工的行為，又哪有招工登記備案手續，純屬虛擬。原審所查招工登記，恢復勞動關系的“事實”，缺乏證據。

（3）、2008年3月被申請人不僅又單方面強行辦理退工手續，而且又一次發生了《終止勞動合同通知》，原審卻未查明2008年3月重新辦理退工手續是退2007年12月5日的虛擬“招工”還是退2002年8月1日的招工？2008年3月的終止勞動合同及退工雖然是在市級再次鑒定七級工傷之后，但卻是在朱黎賓工傷股骨頸骨折手術后三年復發股骨頭壞死而再行手術治療期間。有出院小結及門診治療疾病證明為憑，原審裁定中遺漏朱黎賓工傷復發確需治療的重要事實，從而規避了不得終止勞動合同的法定情形，而且是違反“勞動合同”第30條所例對工傷職工終止合同需“協商一致”的規定的強行單方面終止合同。（有所訂“合同”第30條及未經申請人簽字的“經濟補償協議”為證）

（三）、原審裁定認定事實錯誤，適用法律不當。

（1）、裁定認為“根據相關規定，七級工傷人員合同期滿可以終止勞動關系”的情形是指治療結束評定等級后的正常情況，而申請人朱黎賓雖然相對于原受工傷而言已經市級再次鑒定七級工傷，停工留薪期和停工治療期已滿，似乎可以終止勞動關系。但申請人存在在區級對原受工傷鑒定八級工傷之后，市級再次鑒定（是對區級八級工傷鑒定結論不服而啟動的復核鑒定）七級工傷之前發生原受工傷手術后三年又股骨頭壞死而再次住院重新手術（有市六醫院07年12月4日及市八醫院08年1月14日的出院小結為證）出院后又連續門診治療至今，（有門診病歷及疾病證明單為憑）的特殊情況。可見在區級初次鑒定之后出現工傷復發確需治療的事實。故暫不適用《工傷保險條例》第35條二款的規定。根據《工傷保險條例》第36條規定，申請人朱黎賓應當重新繼續享受工傷保險待遇，（包括工傷復發留薪期，復發治療期，醫療費及根據復發治療結束半年后，等待變化了的病情相對穩定了再進行新一論的復發鑒定）只有在復發鑒定評定新的工傷等級后才能按復發鑒定得出的工傷等級對照《工傷保險條例》有關規定確定是否終止勞動合同及是否終止勞動關系。故2008年3月的終止勞動合同及退工，相對于申請人朱黎賓的工傷復發和依法應享的待遇而言，復發治療留薪期，醫療期遠未期滿。因未經法定程序進行區級工傷復發鑒定，故盡管在市級再次鑒定之前已經出現復發住院治療的事實的情況，卻并不能由2008年2月的該次再次鑒定去包容和替代。因為與復發鑒定的程序和規定條件均不相符合。（即時間上不到治療結束半年后，治療狀況上還在治療期間，程序上由區級鑒定機構重新進行復發初次鑒定），2008年2月市級再次鑒定七級工傷，只能是對原受工傷區級初次鑒定的復核而已。裁定書所稱“不存在勞動合同不得終止的法定情形，終止勞動關系并無不當”的認定，實系掩蓋申請人工傷復發確需治療并且還在治療期間的事實，是對由此而引起的依法不得終止的法定情形的故意歪曲。

（2）原審裁定認為“朱黎賓2007年11月19日至12月4日及2007年12月5日至2008年1月14日住院治療的事實均發生在鑒定結論做出之前，故原審對朱黎賓再次鑒定的申請及責令寶冶公司恢復勞動關系請求不予支持亦無不妥的認定和推斷也是錯誤的。理由是上述住院治療及出院后的連續門診治療，出院小結和疾病證明單已清楚地表明是因原受工傷術后三年股骨頭壞死而再行手術和康復治療。完全符合《工傷保險條例》第36條規定的：工傷職工工傷復發確需治療的事實要件，按《條例》第36條所轉指的第31條的規定，依法享有對復發后的傷情進行復發鑒定的權利，并只有依據法定程序經區級復發鑒定及其所定等級生效后才可最終確定所應享受的傷殘待遇。朱黎賓主張恢復被惡意阻斷的勞動關系后請區勞動能力鑒定委員會按法定程序進行工傷復發認定和復發鑒定，得出新的工傷等級。完全是維護自己的合法權益的正當要求。對于申請人工傷復發確需治療的事實，原審在確鑿的證據面前不肯認定，是舞弊不公的失責行為?，F行法律法規并沒有規定過發生于區級初次鑒定之后與市級再次鑒定之前的工傷復發確需治療的事實，并在市級再次鑒定之后，尚在門診連續治療的住院治療情況不屬于工傷復發，且未經區級復發鑒定的工傷復發職工不可以申請復發鑒定，或未經復發鑒定而可以強行終止勞動關系的法律依據。又朱黎賓向原審并沒有申請“再次鑒定”而只因被申請人惡意阻斷勞動關系而致申請人無法進入以勞動關系存續為必要條件的工傷復發認定程序，但原審卻本末倒置地無理推卻工傷復發未經相關部門認定而抹煞工傷復發確需治療的事實的情況下，申請人朱黎賓申請原審法院對07年11月19日至08年1月14日的住院治療及以后連續門診治療的出院小結，疾病證明等醫學資料送交相關專業部門通過司法鑒定或咨詢作出是否屬于工傷復發確需治療的事實和性質的結論意見。是對原審法院僅據醫學資料不肯認定工傷復發確需治療的事實的充分舉證，此舉證因為客觀原因不能自行申報認定取證，只能申請法院通過委托司法鑒定實現取證。而原審法院對此拒絕申請，是不符合《民訴法》規定的。申請人的這種申請鑒定認定事實與性質的取證申請有別于對工傷評殘等級不服而提出的申請“再次鑒定”。故原審法院以上述住院治療事實發生在市級再次鑒定七級工傷之前而不認定工傷復發確需治療的事實，于法無據。并且“不采納”，“不接受”，“不支持”申請委托司法鑒定或咨詢取得結論的做法于法不合，實屬無證無據無理否定工傷復發確需治療的事實。

（四）、針對裁定書所謂：“朱黎賓稱原審法院對重要證據未予質證及剝奪其辯論權依據不足”之說，朱黎賓有必要再作申辯如下：

（1）、申請人提交過“勞動合同”和只有被申請人單方面簽字的“經濟補償協議書”復印件，用以證明被申請人違反合同第30條關于工傷職工終止合同需經“協商一致”的約定，單方面強行終止合同。如果已經質證，為何裁定書及判決書中均不提終止合同是否違約。

（2）、申請人提交過2007年10月31日的區勞動能力鑒委會所發鑒定通知。其通知的鑒定日期可以證明2007年11月19日至2008年1月14日的復發住院手術治療是在區級初次鑒定之后。如果已經質證為何不提復發治療情節未經區級鑒定。

（3）、申請人不僅提交了2007年11月19日至2008年1月14日二家醫院出院小結復印件，還提交了2008年1月14日之后的連續門診治療的病歷卡及疾病證明單，如果已經質證，為何不提被申請人單方面二次強行終止勞動合同均在朱黎賓工傷復發治療期間。

（4）、申請人提交過2006年12月14日區勞動能力鑒定委員會對被申請人提交的書面指示的復印件，如果已經質證，為何不提被申請人不執行行政指令逼迫申請人在治療期間倉促鑒定。

（5）、庭審現場并未錄像，申請人能拿什么證據證明法庭對上述證據沒有質證，被申請人及原審法官又能拿什么來證明進行過質證呢？

（6）、原審對本案重要爭議點根本不讓辯論清楚，否則怎么對于工傷手術后三年股骨頭壞死而住院治療的事實是否屬于工傷復發。其有關的醫學資料及傷情變化應由哪級機構鑒定，復發鑒定與對原受工傷不服而起的再次鑒定之間的區別，還有二次終止勞動合同是否違約，是否違法都沒有查明認清，尤其是二審主審法官不許朱黎賓的委托人宣讀意見，連被申請人的答辯狀竟是在庭審結束時交給申請人一方的。對于雙方異議之處未能展開辯論。

綜上所述，被申請人對2007年12月7日的違法終止合同及退工并無撤銷手續，2008年3月的第二次終止勞動合同及退工不僅在實體上即違約又違法，而且也不符合程序。原審離開證據和法律規定，嚴重違反訴訟程序，致使工傷復發確需治療或違約違法終止合同的事實不清，混淆復發鑒定與再次鑒定的概念，主觀武斷地認為復發住院治療在市級再次鑒定之前而不支持申請人請求恢復勞動關系的裁判是極其不公正的錯判。朱黎賓因為股骨頭壞死，目前工傷殘疾的等級遠不止原定七級，請求最高人民法院依法準于申請再審，維護工傷職工朱黎賓的合法權益。

此致

中華人民共和國最高人民法院

附：一審、二審判決書及滬高院裁定書復印件各一份

申請再審申請書副本一份

申請書中所提證據均已向原審及滬高院提交過