醫療衛生機構論文模板(10篇)

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篇1

1.忽視會計信息化的重要性

目前醫療衛生機構對財務部門的重視程度普遍不夠，其原因是多方面的，第一，長期以來，我國的醫療衛生機構多以公立為主，計劃經濟時代的殘留以及醫療的社會公益效益使得醫療衛生機構的資金來源多依賴于財政撥款，資金籌措并不成問題，而在支出方面，國家對資金的使用也多有限制，因此，傳統的醫療衛生工作中，財務部門的工作都十分不起眼，自然得不到重視；第二，單位領導的財務意識淡薄，醫療衛生機構總是將絕大多數的資源投入到一線的診治工作當中，而對相關的配套機構重視不足，得不到資源的支持，會計信息化自然就無從談起，不僅降低了會計工作的效率，更是造成了資源的流失。

2.會計信息化人才匱乏

會計信息化的建設需要一支既掌握信息技術，又要懂會計專業知識，還要具備一定管理能力的復合型人才，目前在醫院從事財務工作的人員，多數是從原先手工做賬的財務人員過渡而來的，他們的計算機操作水平不高，雖然接受了會計電算化的培訓，但距離實際操作的業務水平還有相當一段距離。而新招入的財務人員雖然接受了良好的計算機培訓，但會計核算中的實際工作經驗欠缺，尚不能獨當一面。與此同時，醫療衛生體系的招聘也不能滿足基層醫療衛生機構對會計信息化的需求。公共醫療衛生單位對大學畢業生的招聘側重于醫學專業，會計從業人員的招聘較少，招聘到財務人員的醫療機構也多是大型公立醫院，能夠到基層醫療衛生機構工作的高素質財務人員寥寥無幾。基層醫療衛生機構急需建立一支高素質的財務人員隊伍。

3.會計信息化孤島現象嚴重

醫療機構會計信息化是一個具有高度關聯性的系統，而不是一個孤立的財務軟件。目前，醫療衛生機構已經基本全部采用了會計核算軟件，但是，會計核算軟件并沒有與醫院的信息系統對接，與收費系統、醫療保險軟件、物資管理軟件相互獨立，數據并未實現共享，形成一個完整的信息系統，會計信息系統成為孤島。日常的基礎工作的數據不能上傳、交換、共享，導致數量龐大的一線數據無法整合，仍需財務人員手動錄入會計系統，增加了不必要的人力成本，也難以保證工作的準確性，沒能發揮會計信息化聯網互動的特點，削弱了實際工作當中采用會計信息化所帶來的效益。

4.重核算，輕管理

目前各基層醫療衛生機構在使用財務軟件時普遍注重核算，忽視管理。在以往長期的工作實踐中，財務人員的職責多是報賬，使用會計軟件的總賬、工資、固定資產等核算內容較多，因此會計軟件公司根據實際工作的反饋，在后續的軟件開發中，日漸忽視管理功能的更新。而根據新醫院財務制度，與以前相比，新制度中增加了負債管理、預算管理、成本管理等方面的內容，更加注重收入、支出的管理，管理的方向性更加明確，管理制度更加完善，對基層醫療衛生機構的管理能力提出更加嚴格的要求。傳統的重核算，輕管理的會計軟件已經不能滿足現在的工作需要。

5.會計信息化制度不健全

會計信息化不是簡單地使用計算機進行記賬，而是管理工作體系的更換，是一項系統化的工程，許多相關配套措施需要跟進。會計信息化帶來的不僅是效率的提升，它改變了整個工作的流程和模式，傳統制度已經不適應新的工作實踐，而目前的會計信息化制度還有許多不能覆蓋的方面。首先，會計信息化建立在計算機網絡技術之上，網絡安全問題一直是困擾世界各國的一大難題，近年來，信息泄露等新聞不絕于耳，對網絡安全運行敲響警鐘。因此，如何保證基層醫療衛生機構的網絡安全運行是管理制度首先必須面對的問題。然而現實情況卻是醫療衛生機構的會計部門缺乏必要的信息安全管理，沒有相關的安全軟件的保護，沒有專門的安全技術人員進行維護，財會人員也缺乏基礎的安全意識和理論知識，更加沒有接受安全操作培訓，會計數據的保密性和安全性差，安全隱患極多。對信息的備份、恢復等沒有相關規定，信息的可靠性和完整性沒有保障。其次，基層醫療衛生機構的會計基礎薄弱，缺少嚴密的管理制度或者有章不循，致使日常工作存在漏洞。而會計信息化的實施則更加劇了這一問題，舊制度與新的工作內容銜接上出現問題，使會計信息系統不能正常順利運行，導致手工會計核算與計算機核算長期并行，沒能起到會計信息化應有的效果。

二、針對基層醫療衛生機構會計信息化不足的解決對策

1.重視會計信息化的實施

“看病難，看病貴”一直是遭社會詬病的話題，如何有效的開源節流是各級醫療衛生機構必須面對的問題。會計信息化是信息時代、知識經濟的產物，是會計工作發展的必然趨勢。會計信息化的實施有利于減少運營成本，提高工作效率和資金使用效率，是解決問題的有效途徑。因此，各級主管部門應加大對會計信息化的宣傳力度，組織多種形式的學習，使會計信息化的理念深入人心，并提高基層財務工作人員的技能，掃除會計信息化實施過程中的盲區。此外，應制定各種配套政策，引導基層醫療衛生機構積極開展會計信息化建設，如對實施會計信息化的機構部門進行政策傾斜，優先享受優惠政策，在年底績效考核時予以鼓勵。

2.加快建設會計信息化人才隊伍

會計信息化人才隊伍的建設迫在眉睫，醫療衛生機構的現代財務人員有兩個來源：一是內部培訓、選拔，對在職的財務人員進行定期培訓，大膽啟用年輕的高校畢業生，他們大多掌握了計算機、會計和管理知識，但實踐經驗匱乏，與經驗豐富的老一輩財務工作人員形成搭檔，形成傳、幫、帶的合作局面，優勢互補，加強各機構之間的人才、技術交流；二是外部招聘，增加對財務專業人員的招聘，同時，基層醫療衛生機構由于所處地理位置、薪金待遇、發展前景等自身缺陷，對人才的吸引力不足，相關部門應當制定優惠政策，吸引人才到基層去。

3.系統整合，資源共享

會計信息化是一個系統性工程，其高效性的發揮依賴于信息的集成、共享，基層醫療衛生機構應當依靠計算機和互聯網工具，建立會計信息化網絡管理系統，建立一個集合財務、物流、人員、醫患、醫療保險等信息的工作平臺，信息的錄入、運算、輸出統一經過平臺，保證資金預算、決算、收入、支出的系統化和規范化。這就需要一個可以對接多個軟件的通用型平臺，既要滿足已有的工作軟件，還要考慮未來可能會使用的軟件。可以由上級主管部門委托實力雄厚的軟件公司進行有針對性的開發，也可以采用招標的形式，制定統一的標準，要求各種軟件提供商按照醫療衛生體系的要求設計軟件。

4.重視管理功能

新的醫院財務制度中強調了預算管理、收入、支出管理，因此，會計信息化不能滿足于簡單地處理賬務這類的事后記錄，而要發揮其實時監控的特點。既要對財務工作人員進行培訓，使其掌握熟練使用財務軟件進行管理的技能，還要與軟件開發商保持長期合作，不斷就工作實踐進行反饋，幫助其對軟件進行改進。

5.加強會計信息化制度建設

信息安全的問題是應當放在重中之重的。信息的高度集約化加劇了信息泄露的風險，基層醫療衛生機構必須要建立一套完整的安全制度，可以從以下方面入手：第一，設置密碼、權限等，限制接觸信息的途徑；第二，利用安全技術手段，使用安全軟件、防火墻等措施；第三，配備專門的安全技術人員，專門負責網絡安全的維護；第四，對財務人員進行安全培訓和責任劃分，保證他們安全操作軟件，同時提高他們的責任意識，避免其信息泄露。完善會計信息化下的運行機制，加強內部控制，做好會計檔案保管工作。首先要建立科學完善的內部組織，形成相互稽核、相互監督、相互制約的局面；第二，設置分工清晰的操作權限制度，明確職責，工作順序和工作范圍，保障信息系統的正常運轉；第三，制定會計檔案保存的相關規定，確定人員，確定細則，如存放地點要防磁、防火、防潮和防塵，采用磁性介質保存的會計檔案要定期檢查、備份。

篇2

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.056

[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-02

加強低值易耗品管理是基層醫療衛生機構日常工作中的一項重要任務，讓管理工作更科學、更高效，有利于維護機構各項制度的落實，而基于全局視野來看，加強該項工作的質量，更能保障新醫改機制在基層的順利落實和運行。低值易耗品管理缺失是多年來我國舊醫療體制弊端下的產物，2009年之前的醫改一直致力于基層醫療衛生服務體系的構建和普及，而忽略了對其內部管理機制的調整；對基層醫療衛生機構管理實施難度的增大，導致其內部控制混亂，內部管理不足，為基層醫療事業的發展制造了風險。因此，加強低值易耗品管理是當務之急。對此，本文立足于基層醫療衛生機構當前該項工作中存在的問題，探討了低值易耗品管理工作的優化。

1 基層醫療衛生機構低值易耗品的特點

低值易耗品管理是醫院內部控制的重要構成部分，更是關系著基層醫療機構發展的一個重點環節。我國于2015年2月重新修訂了《醫藥器械監督管理條例》，旨在規范和完善醫用耗材管理機制，構建更科學、高效的管理模式。其中，對于低值易耗品的規定，一般為單位價值在500元以下的設備和單位價值在800元以下的專業設備，或其單位價值達到了固定資產的價值標準，但使用期限較短或易于損壞需要經常補充和更新的物品。而從管理方面來看，基層醫療衛生機構低值易耗品管理主要涉及了3個層面：①通過財務管理的介入來規范低值易耗品采購、管理和庫存，加強成本控制；②管理工作應受相關制度的監督保障；③構建制度維系下的數量登存，對于易損、易耗以及可能造成污染破壞的低值易耗品，嚴控庫存數量，定期盤點登記。從目前來看，具體納入基層醫療衛生機構低值易耗品的主要包括聽診器、血壓計、容器器皿、手術器材、桌椅、櫥柜、被服等。由此可見低值易耗品的品種繁多，涉及了醫療、康復、預防、保健、藥品等，管理工作不僅難度大，而且專業性強。

2 當前基層醫療衛生機構低值易耗品管理中存在的問題

2.1 采購制度不健全，審核手續不嚴格

低值易耗品的采購關系到了產品質量，進而影響著醫療安全，因此，嚴控低值易耗品的質量，健全采購制度，加強對低值易耗品的審核，是基層醫療衛生機構內部管理工作的重中之重。然而，從目前來看，很多基層醫療衛生機構的低值易耗品采購管理存在的兩個弊端。

一是定點采購。目前，很多基層醫療衛生機構在擇取耗材供應商方面，往往采用“定點”的方式，這種方式會促使醫用耗材市場形成新的市場割據和壟斷格局。同時，定點采購還嚴重削弱了采購程序的透明度，許多采購項目都是通過供求雙方的電話聯系，其間缺乏監督環節，缺乏對耗材質量的檢驗。

二是高價采購。低值易耗品雖然價格低，但用量大，因此，對基層醫療衛生機構的會計核算和成本控制也產生著較大的影響。但從目前來看，這項工作極易出現高價采購，個別基層醫療衛生機構的招標負責人與投標方責任人采用協議的方式抬高耗材價格，其間差價的一部分會成為院方相關人員所謂的“好處費”，這種高價采購形式在產生巨大浪費的同時，也降低了耗材采購的透明度，為基層醫療衛生機構的經營帶來了風險。

2.2 管理制度不健全，制度執行不嚴格

當前，有很多基層醫療衛生機構對低值易耗品的會計核算采用“一次攤銷法”，即在領用時一次計入支出或成本，這種核算方法顯然過于簡單。在實踐中，有些低值易耗品能夠反復使用，而一次計入支出或成本，會導致會計信息不準確，財務賬面無法準確反映低值易耗品的庫存數量、使用情況和成本占用，如此，則極易為會計工作帶來風險。相對來說，目前很多基層醫療衛生機構缺乏相應的制度對該項工作進行制約，或只是流于形式上的制度，沒有得到嚴格的執行，不進行定期的盤點，不進行報廢審批，不進行日常維護，使各部門的低值易耗品管理游離于監控之外，形成賬、物管理工作脫節，造成資產流失和浪費。

3 完善基層醫療衛生機構低值易耗品管理的措施

3.1 深化低值易耗品采購機制改革

在新醫改背景下，基層醫療衛生機構應立足于自身現狀，摒棄傳統的低值易耗品管理模式，積極探索低值耗材機制改革的新路徑。首先，要改革采購管理模式，建立領導班子高度統一的一體化管理體制，實現耗材集約化、模式化管理，在采購、價格、質量和人員配置等方面實行全方位監管，優化采購流程，嚴控產品質量，增強耗材采購的透明度。其次，要增強對采購項目的管理，建立多級建項審核機制，從低值易耗品短缺到采購項目的確立，實施全程監督審查，以增強采購項目的透明度，提升采購項目的可行性。為避免因監審手續煩瑣、過程過長所導致的耗材采購項目落實困難，基層醫療衛生機構應采用“提前報”和縮減審批環節的措施，按照耗材管理制度，確立耗材的最低限量，實行信息化審批程序，將監審過程通過互聯網來傳遞，以確保低值易耗品采購項目盡快立項并盡快實施。

3.2 建立低值易耗品綜合管理機制

低值易耗品綜合管理機制的建立主要體現在四個層面。一是要建立高效的信息平臺，立足于基層醫療衛生機構供應鏈的實際情況，以計算機互聯網作為聯系機構內部與外部之間的紐帶，同時對低值易耗品實施信息化市場調研、計劃管控、運輸、驗收、結算、儲存和配送等運作機制，全面實現信息化運營模式，使低值易耗品管理機制更透明、運行更順暢。二是要加強內部制度建設，讓制度來加強對低值易耗品管理的監管，確保各項工作實現制度維系運行和規范化運作管理。三是要增強庫存控制，庫存過量或是過低都會影響低值易耗品管理工作的正常開展，為避免因庫存問題而加大管理難度，基層醫療衛生機構應將庫存控管納入制度建設中，配合制度建設，增強庫存管理。四是要建立低值易耗品管理檔案庫，將日常管理活動的所有細節錄入檔案庫，以備查閱并為以后的管理制度變更和發展決策提供依據。

3.3 以優化會計核算來加強低值易耗品管理

嚴格來說，基層醫療衛生機構低值易耗品管理與會計核算之間有著密切的聯系，與耗材保管相輔相成。因此，優化會計核算，是降低成本風險，提高管理效率的重要舉措。從目前來看，滿足基層醫療衛生機構預算管理最好的方法是采用低值易耗品收付實現制，而真實全面的反映財務狀況又需要采用權責發生制，然而實踐證實，兩者在現實中是存在沖突的。由此，在新會計制度下，基層醫療衛生機構必須要找到一種既能滿足預算管理、又能真實反映低值易耗品占用成本狀況的有效方法。

首先，對于日常關于低值易耗品的會計核算，采用權責發生制的方法，期末進行數據調整，以盡可能的滿足預算管理的需求。權責發生制是以基層醫療衛生機構投入產出應當歸屬的時段作為標準，來確定當期（月、季、年）收入和費用的方法，其優勢在于能簡化會計核算流程，提高低值易耗品的利用效率。

其次，針對權責發生制的弊端，為了期末能夠更加準確的反映關于低值易耗品的財務狀況，基層醫療衛生機構可采用“雙軌制”會計核算辦法，即日常核算采用權責發生制，期末同時生成預算報告和財務報告，同時將預算報告作為財務會計報告的一部分來進行審核處理。如此，則能夠有效消除權責發生制的弊病，大幅提升預算管理效率，并增強會計信息的準確性。

4 結 語

低值易耗品管理機制的建設是基層醫療衛生機構在當前亟待解決的一個重要問題。在實踐中，機制建立的主旨并非僅僅為了加強管理質量，更重要的是通過機制建設，能夠幫助基層醫療衛生機構及時發現該項工作中的問題，從而為消除風險，并為解決問題提供依據。因此，推進相關制度建設已刻不容緩。

主要參考文獻

[1]俞吉波.勿以事小而不為――論基層醫療衛生單位的易耗品管理[J].中國經貿，2016（6）.

[2]譚小玉.醫院低值易耗品的管理方法――配給制[J].基層醫學論壇，2013（32）.

篇3

一、背景

一個國家的醫療衛生組織包括了該國家內所有保障和提高人民的健康、治療疾病和受傷的人員、組織、系統和過程。我國醫療與上年（數據發表年的上年，下同）比較，醫院增加1061個，基層醫療衛生機構增加16294個，專業公共衛生機構增加91個。 醫院中，公立醫院13542個，民營醫院8437個。醫院按等級分：三級醫院1399個（其中：三級甲等醫院881個），二級醫院6468個，一級醫院5636個，未定級醫院8476個。醫院按床位數分：100張床位以下醫院13136個，100-199張醫院3426個，200-499張醫院3402個，500-799張醫院1158個，800張及以上醫院857個。 基層醫療衛生機構中，社區衛生服務中心（站）32860個，鄉鎮衛生院37295個，診所和醫務室175069個，村衛生室662894個。政府辦基層醫療衛生機構56671個，比上年增加1064個。專業公共衛生機構中，疾病預防控制中心3484個，其中：省級31個、市（地）級399個、縣（區、縣級市）級2796個。已設立衛生監督機構3022個，其中：省級31個、市（地）級385個、縣（區、縣級市）級2538個。

即使在建設速度如此快速的條件下，仍然避免不了省份之間的發展速度問題，經濟較為發達的省市，醫療衛生硬件設施建設速度相對快一些。并且由于人才流動，導致各省從事醫療衛生的人數不同，導致了各省之間的差異。以下我就將通過一系列的數據，統計分析出各省醫療衛生的狀況。

二、數據分析的過程及結果

本次使用數據來自中國國家統計局網站的統計年鑒。為了反應我們所想要的結果，我們提取了醫療衛生機構數、衛生人員數、每萬人擁有衛生技術人員數、村衛生室個數、衛生機構床位數、醫療衛生機構診療人次、鄉鎮衛生院診療人次七項數據。樣本為全國31個省市自治區。

從各主成份的特征值、貢獻率及累計貢獻率可以看出第一主成份的貢獻率為74.831%，第二主成份的貢獻率為16.159%。前兩個主成份的累計貢獻率達到了90.990%。因此，對第三主成分以后的主成份可以完全忽略不計，用前兩個主成份可以很好的概括這組數據。

表1給出了未旋轉的因子載荷矩陣從前面的分析可知，用前兩個主成份就可以概括這組數據，所以應該提取兩個公因子t1，t2。

我們設主成份的特征值分別為，分別求出t1、t2。在這里我們給出公式：

t1=（X1/， X2/， X3/， X4/， X5/， X6/， X7/ ）

（這里的Xi是第一主成份中的數據）

t2可以通過類似的方法求出。

最后求出：

t1=（0.4063，0.4247，-0.1062，0.3858，0.4269，0.3902，0.4002）

t2=（-0.1871，0.1777，0.8670，-0.2558，0.0602，0.3216，0.0997）

由主成份向量t1，t2可以看出第一主成份中X1，X2，X4，X5，X6，X7的系數較大，第二主成份中X3系數相比其他數據很大，遠遠超過其他指標的影響。因此可以把第一主成份看成由醫療衛生機構數、衛生人員數、村衛生室個數、衛生機構床位數、醫療衛生機構診療人次、鄉鎮衛生院診療人次所刻畫的反映整體醫療衛生的綜合指標；第二主成份單獨看成由每萬人擁有衛生技術人員數的影響指標。

對應的主成份得分表達式為：

y1=0.4063X1+0.4247X2-0.1062X3+0.3858X4+0.4269X5+0.3902X6+

0.4002X7

y2=-0.1871X1+0.1777X2+0.8670X3-0.2558X4+0.0602X5+0.3216X6+

0.0997X7

接下來將我們的原始數據進行標準化，然后帶入到是自中計算得出各主成份得分y1，y2。

三、結論

從表3中得出的數據我們不難看出河北、山東、河南、四川的第一主成份得分^高說明這些城市的整體醫療衛生水平較高。、青海、寧夏得分很低，說明水平有待提高。北京、上海第二主成份得分較高，說明衛生技術人員所占比例較高。

我們可以發現一個問題，北京、天津這兩個一線城市的第一主成份得分較低，但是第二主成份得分較高。這兩個一線城市的分析結果可能不是太準確，有可能是我們分析的數據還不夠全面。

參考文獻：

[1]陳方櫻.數據分析[M].機械教育出版社：陳方櫻，2014.

篇4

【中圖分類號】 F810.422 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業范圍主要涉及交通運輸業和部分現代服務業，同年9月至12月，試點地區陸續增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點省（市）。2013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務業納入試點行業范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務業，同年6月又增加了電信業。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業、金融業、房地產業、生活服務業等幾乎所有行業，醫療行業作為提供醫療服務的特殊生活服務業也在試點范圍內。

目前，我國提供醫療服務的機構主要包括非營利性和營利性醫療機構兩大類，其中非營利性醫療機構占據絕對主導地位。鑒于醫療服務的特殊性，我國政府對賦有公益性質的非營利性醫療機構給予了許多的稅收優惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫療機構產生了許多無法抵扣的進項稅，一定程度上增加了其經濟負擔，不過隨著營改增在醫療行業的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫療機構的稅收問題將迎刃而解。

一、非營利性醫療機構稅收制度的變遷

（一）制度變遷理論

制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認為：制度變遷是指制度替代、轉換的過程，其實質是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經濟學家林毅夫認為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導制度發生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關利益群體自發倡導的制度變遷的過程。一般而言，我國所發生的制度變遷幾乎是由政府根據國家發展需要與民意而主導的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。

（二）非營利性醫療機構稅收制度的變遷過程

我國非營利性醫療機構稅收制度的變遷主要經歷了以下調整：

1950年和1955年分別下發的《關于醫院診所免征工商業稅規定的通知》與《P于貫徹醫療機構免征工商業稅的通知》進一步擴大了原本僅針對公立醫療機構的稅收優惠范圍，取消了私立醫院、診所免繳工商統一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫療機構還是私立醫院或診所，均免繳工商統一稅。

1994年，政府將醫療服務納入營業稅應稅對象，并用增值稅與營業稅替代了原有的工商統一稅。雖然此階段醫療機構提供醫療衛生服務之所得仍然享有免繳營業稅的稅收優惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業稅代替工商統一稅的做法使醫療行業的外在稅收環境發生了較大變化。

2000年，《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》的出臺，標志著我國對非營利性與營利性醫療機構開始采用不同的稅收征收方式，并規定：“不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不享受免稅政策”。

2009年新醫改后，我國醫療機構醫療衛生行為所得的稅收政策再次回轉到營業稅免稅范圍內，即無論是營利性還是非營利性的醫療機構，均免繳納營業稅③。針對我國醫療衛生服務稅收政策的轉變過程，如圖1所示。

二、增值稅與營業稅的基本理論分析

（一）征收范圍與征收環節不同

增值稅與營業稅均屬于流轉稅，不過其征收的范圍與環節存在差異。增值稅是以流轉過程中商品（含應稅勞務）所產生的增值額為計稅依據，對貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務的個人或單位所實現的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業稅則是對我國境內應稅勞務提供、不動產銷售或無形資產轉讓的單位和個人所獲得的營業金額予以稅金征收的稅種。

（二）稅率與計稅方法不同

增值稅與營業稅均是按照比例稅率進行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業和企業實行單一化的稅率標準，不過也會根據實際情況，對部分特殊行業或產品增設特定的稅率；營業稅則是對同一行業的所有營業按照相同稅率課稅，不針對不同行業采取差異性稅率，當然，稅法特別規定的情況除外。

（三）納稅義務人不同

依據我國相關稅法，增值稅的義務納稅人指的是在我國境內進行貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務等商業性活動的個人或單位；而營業稅的納稅義務人則是指在我國境內從事應稅勞務提供、不動產銷售或者無形資產轉讓等營業性活動的單位以及個人。

三、非營利性醫療機構現有的稅收制度及存在問題

（一）非營利性醫療機構現有的稅收制度

我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進非營利性醫療機構的發展，針對性地制定了許多優惠的稅收鼓勵政策，依據《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》等文件，本文將醫療衛生機構有關稅收政策整理如下：

1.非營利性醫療機構遵照相關政策規定的價格所取得的醫療衛生服務收入可享受免稅待遇，未按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項優惠政策。依據財政部給出的定義，醫療服務是指醫療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育等方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業務[3]。

2.非營利性醫療機構所取得的租賃、培訓、投資等收入應按相關規定繳納相應稅收；機構取得的收入中，除了直接用于醫療衛生條件改善的部分，可經稅務部門審核批準后抵扣其應繳納稅收所得款，其余款項按企業所得稅法征收企業所得稅；醫療衛生機構的征稅和免稅收入項目應分別核算，費用分攤，不分別核算的，按征稅項目收入征收企業所得稅[4]。

3.對于非營利性醫療機構內自產自用的制劑可免征增值稅。

4.對于已經實現藥房分離，成為獨立藥品零售企業的，按企業標準征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業，是通過藥品銷售實現自身機構的利益，而期間投入非營利性醫療機構的自身建設中的少部分盈利仍然予以免稅優惠，對于剩余盈利則按照相關規定進行如數征收。

5.非營利性醫療機構內自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產稅。

6.非營利性醫療機構向依據國家相關規定所設立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。

（二）非營利性醫療機構現有稅收制度存在的問題

目前，我國非營利性醫療機構執行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫療機構的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫療衛生服務需求的快速增長[5]，非營利性醫療機構的規模及數量迅速擴大，其所依據的現有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應當下醫療機構自身發展的需求。

1.稅收制度操作難度大，缺乏執行性。依據財稅〔2000〕42號文件的相關規定，對于非營利性醫療機構遵照國家規定的價格而取得的醫療服務收入，可享受免稅優惠；對于超出國家規定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫療條件改善的，需按照企業所得稅的計稅方法進行征收。然而，由于醫療行業的技術門檻較高，醫療服務和藥品的價格難以絕對掌控，相關稅務人員無法清晰判斷醫療服務收費是否超標，并且也難以準確辨別機構所獲得的收入是否直接用作改善醫療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫療機構進行準確的企業所得稅征收。

2.稅收征收監管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫療衛生機構98.9萬個，其中，基層醫療衛生機構92.7萬個，占全部醫療衛生機構的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫療衛生機構基本全是非營利性醫療機構（包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室），而絕大多數的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室等非營利性基層醫療衛生機構都未進行稅務登記，長期處于稅務部門的監管范圍之外，這不僅導致了我國醫療行業稅務登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。

3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫療機構所執行的征稅政策不同，非營利性醫療機構可以享受更多的稅收減免或優惠政策。因此，為了得到更多的稅收優惠政策，許多營利性醫療機構便想方設法地與非營利性質“掛鉤”。而政府在進行機構的性質認定時也并沒有制定清晰的資質標準，這就造成部分醫療機構假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。

4.非營利性醫療機構的財務體制不健全。由于目前我國的非營利性醫療機構絕大多數是由政府出資興辦的公立醫療機構，因此，其一直延續著傳統事業單位的財務體制，并未按照獨立的經營實體進行科學的會計核算，致使稅務部門在進行計稅時問題重重，難以核算準確的應納金額。

四、營改增對醫療衛生系統的意義

（一）有利于緩解醫療機構經濟負擔

目前，非營利性醫療機構在價格高昂的診療設備和中藥制劑的購置方面沒有任何優惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優惠），而這些必需品的購置往往給醫療機構帶來許多無法抵扣的進項稅，大大增加了機構自身的經濟負擔。實施營改增后，既可以有效避免對醫療機械和藥品重復征稅，又能夠減少“產出―流通”整個環節的稅費，相應減輕醫療機構在藥品和醫療器械購置方面的經濟負擔，更好地提升醫院的經濟狀況，以進一步改善院內的醫療條件。以醫療器械的購置為例，醫療機構作為營業稅納稅義務人，在購買醫療器械時，無法對該項進項稅進行抵扣，因此承擔了本應由患者承擔的稅負，而營改增后，醫療機構便可對該項稅進行有效抵扣，降低自身的經濟成本[6]。

（二）有利于減少個人醫療支出

長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫療自費比例高。從經濟學角度來看，社會整體的醫療資源有限，醫療服務供給遠低于需求，因此醫療服務具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫療費用支出受限于個人經濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴重影響居民生活質量的提高。營改增的實施使個人醫療衛生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛生支出穩步增長的基礎上，有效緩解個人醫療衛生支出增長過快帶來的經濟負擔[7]。

（三）有利于構建新的醫療機構體系

t療衛生服務事關國計民生，行業的穩定發展與民眾的生命健康息息相關，為了切實保證醫療衛生服務的公益性與福利性，保障基本醫療衛生服務和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫療系統的執行，將會積極促進醫療服務行業征稅體系的建立健全，優化醫療機構的整體布局和醫療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉、區域之間醫療資源分布不均衡的局面，緩解農村地區、經濟欠發達或落后地區基本醫療服務供給不足的矛盾，助力建成基本醫療和基本公共衛生服務全覆蓋的新型醫療衛生體系[8]。

五、對策及建議

國際上許多國家已經將醫療衛生服務納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫療機構制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優惠方式對非營利醫療機構予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發行免稅債券以改善醫療條件；法國對非營利性醫療機構免征所得稅和醫療服務增值稅；英國則對非營利性醫療機構中的慈善醫院予以增值稅、所得稅、遺產稅、資產收益稅及其他稅費的相應減免等[9]。

在充分借鑒國際相關先進經驗的基礎上，同時結合我國醫療衛生服務行業的現實情況，提出以下建議以有效推進營改增在醫療行業的落實。

（一）國家層面

1.將醫療衛生服務納入增值稅的征收范圍

將醫療衛生行業納入增值稅的征收環節，用增值稅制取代現有的營業稅制，實現醫療機構在醫療衛生服務中間環節增值稅的充分抵扣，促進產業之間融合，有效減輕醫療機構的經濟負擔，理順醫療機構與上游相關產業和下游醫療服務消費者的關系，促進醫療衛生機構規范化運作，同時消除由于營業稅和增值稅并行導致的重復征稅的問題，實現稅收結構性調整。

2.開展征管狀況普查，加強監管力度

稅務部門對目前的非營利性醫療機構征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫療機構進行過系統甄別與統計。因此，我國多數的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）和村衛生室游離于稅務部門的監管之外。筆者認為，稅務機關有必要對非營利性醫療機構的個數展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監管力度，健全懲戒措施，將現行游離于稅務監管體系以外的醫療機構重新納入到稅務監管系統內。同時，加強稅務知識的社會普及，督促單位和個人積極地進行稅務登記，履行納稅義務。

3.在醫療衛生行業內實行差異化的稅率政策

在醫療服務行業內，針對不同類型的醫療服務，采取差異性的稅收政策，以實現稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質的基本醫療衛生服務，可予以其較低稅率或免稅的稅收優惠政策，以此激發社會力量參與此類服務的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫療服務效率；對于非基本醫療服務、醫療機構自主定價的服務或特需醫療服務，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現代服務類行業的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫療行業稅收的穩定性，促進醫療衛生服務體系的良性發展。

4.構建平等的稅收法治環境，促進市場作用的發揮

一方面，對醫療行業本身來說，我國目前對于非營利性醫療機構的稅收優惠政策顯著優于營利性醫療機構，這便使得市場規模原本較小的營利性醫療機構處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應著重考慮不同性質醫療機構間稅收政策的公平性，即無論是稅收優惠還是一般納稅，不區分醫療服務提供主體的性質（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫療服務采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫療機構在公平的市場氛圍內良性競爭，從而實現社會整體醫療服務水平和質量的提升。

另一方面，就不同行業來說，在資本自由流動的前提下，由于醫療行業本身具備的高風險、高成本特征，如果再加上稅收負擔的比例高于其他行業，則必然導致醫療行業的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業社會資金的流入。因此，政府必須根據醫療行業自身的經濟負擔來確定其納稅義務，對醫療服務的課稅給醫療機構帶來的成本應只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫療機構的其他交易成本。

（二）醫療衛生行業層面

1.財務管理方面

在增值稅制度中，納稅義務人分為小規模納稅人和一般納稅人兩類。當醫療機構被認定為小規模納稅人時，機構僅能開具普通發票，無權開具增值稅專用發票；當醫療機構被認定為一般納稅人時，機構只有取得合法有效的增值稅進項稅額，才能進行稅額抵扣，減少機構稅務負擔。而常規運行中，醫療機構因其經濟規模通常被認定為一般納稅人，因此，在營改增后的經濟活動中，醫療機構應重視供應商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發票的產品供應商采購商品，并簽訂相應的采購合同；同時，強化對機構內財務人員的專業培訓，深化其對營改增含義的認識和改革中相關優惠政策的把握，最大限度地減輕醫療機構的稅務負擔，促進機構健康可持續發展。

2.會計核算方面

營改增的落實可以有效解決醫療機構被重復征稅的問題，顯著減輕機構的稅務負擔，醫院可以將節省下的稅款用于改善自身的醫療條件，提升院內的科研和醫療服務水平。較于營改增前醫院所繳納的營業稅稅種，增值稅的會計核算更為復雜，其采取的是對進項稅的抵扣制，會計核算從收付實現制變更為權責發生制，涉及到的會計核算科目也相應增多，因此，醫療機構必須提高對自身會計核算業務的要求。營改增執行后，在收支核算方面，醫療機構的財務部門需及時補建完成增值稅明細賬，對增值稅專用發票一一核對其相關信息；在日常賬目往來方面，應著重核對收支賬目較原有政策發生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。

3.涉稅納稅方面

第一，需設置專門負責核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫療機構普遍有財務業務骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進醫療機構的票據管理方法，調整增值稅票據的購買及使用等責任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據稅務票據的相關審核要求，明確統一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫療機構內的財務部門需進行定期審核與不定期抽查財務工作，及時改進存在的問題和不足，充分實現醫療機構稅收管理效益最大化。

【參考文獻】

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[7] 商曉.我國政府購買醫療服務的必要性研究[D].東北財經大學碩士學位論文，2015.

篇5

2009年以來，根據國務院印發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，各級政府對醫療衛生行業加大了資金投入。政府衛生投入主要是為了滿足人民群眾的醫療衛生需求，通過支持基本公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障體系建設，使人人能夠公平合理地享受基本醫療衛生服務。

政府撥入專項資金管理的現行基本模式是：醫療衛生資金在各級財政預算中以單獨的類款項存在，醫療衛生機構將全部經濟活動納入預算編制，實行全口徑預算管理與控制。財政補助資金將以績效目標審核作為安排預算的前提，使用時實行國庫集中支付。此管理模式在程序上相對完善，然而實際運用中，還存在衛生經費投入與民眾健康績效、民眾醫療保健滿意度的不匹配，也就是政府加大醫療衛生的投入仍沒有提高人民群眾看病就醫的滿意度。因此，要充分發揮衛生專項資金使用效益，做好政府衛生投入資金績效管理是必要的手段。

績效是指既定目標的實現程度以及取得相應結果的有效性和效率。上世紀二三十年代以來，“績效”和“績效管理”開始引入政府公共管理，績效管理成為提高財政資金分配使用有效性的重要手段之一。隨著我國市場經濟體制的建立、政府職能的轉變和公共財政框架的構建，財政資金績效管理成為財政改革的重要內容。按照績效管理的“3E”原則（經濟性（Economy）、效率性（Efficiency）和有效性（Effectiveness ）），可對衛生投入資金實施事前、事中、事后全過程追蹤問效，通過績效評價專項資金管理和使用的科學性、效果性，保證公共衛生資源的合理配置，有效使用。

一、衛生投入資金績效管理的內容

目前政府投入醫療衛生機構的專項資金主要用于基本建設和大型設備購置、重點學科發展、承擔的衛生公共任務。衛生資源的配置重點是保障醫療衛生服務的供給與人民群眾需求相統一，因此強調產出或績效撥款比以投入撥款為基礎的模式更有效率。對資金投入項目績效管理不僅是對衛生投入活動的過程進行評價和監督，更是以政府衛生投入活動的效果為最終目標，其核心是政府衛生投入活動的目標與結果，以及結果的有效性。在此基礎上確定績效管理的內容：政府衛生投入資金績效目標要制定合理明確；建立科學、規范的績效考評指標體系；對績效目標管理結果、績效跟蹤情況和績效目標實現程度實施考核與評價；強化考評結果的應用，落實整改措施，增強支出責任，壓降運行成本，促使政府衛生資金投入公平有效。

二、衛生投入資金績效管理的思路

（一）完善專項資金投入的制度與規則

做好政府衛生投入資金的專項管理，首先要從項目管理的各環節入手，制定相應的規章制度，項目立項必須遵循國家有關法律、法規和衛生事業發展的技術經濟政策；其次對專項經費撥付與使用形成科學的運作流程，對開支范圍、核算方法和經費補助將實現的目標，做到事前控制；最后在項目建設過程、完工驗收后要通過績效評價體系進行跟蹤問效，確保以制度規范進行全過程的監督和控制。

（二）對政府衛生投入資金實行全面績效預算

績效管理良好的開端就是要做好全面合理的績效預算。績效預算是一種以目標為導向，以項目成本為衡量標準.以業績評價為核心的一種新的預算管理模式。績效預算的明顯優點主要有兩點：一是易于橫向比較。同一水平的醫療衛生機構完成同樣任務，資金如果存在較大差距，可對差異進行分項比較，則低效或無效資金的使用部分就會顯現出來。二是便于縱向比較。在專項資金使用跟蹤過程中，定期將預算執行情況與預算的計劃目標和時間節點進行對照，查找問題，及時調整偏差。績效預算實行目標管理的流程一般為：醫療衛生機構建立項目數據庫，按照輕重緩急原則，選擇下一年度優先進行的項目，可自行成立績效評價工作組、明確項目負責人，收集績效評價數據和材料，對項目首先自評。在編制下一年度收支預算時，同時根據自評結果編制項目立項報告，在立項報告中對項目進行具體的可行性論證，將申請資金的理由、預算資金構成以及未來能達到的績效等作詳細論述。財政專家將根據立項報告對項目進行評審，通過后，財政撥款才正式下達。通過績效預算，大大提高了政府衛生資金使用的目的性和計劃性。

（三）強化政府衛生投入資金監督機制

在財政部等五部委《關于完善政府衛生投入政策意見》別強調“要加強對政府衛生投入的管理監督。政府衛生投入資金要依法接受人大、審計部門和社會的監督”。有效的監督是保障政府衛生投入資金安全使用和發揮效益的關鍵。因此以政府審計為主導的監督體系至關重要。醫療衛生機構要結合實際工作，有針對性地制定和完善內部審計制度，以政府審計、社會審計為主導，將審計監督全覆蓋于項目實施過程中。審計結論應向政府和人大報告，向社會公眾公開，使政府資金投入、分配和使用置于公共監督之下。這都將加大社會對公共資源使用的監管和督察力度。通過建立問責制，落實經濟責任，也有效防范醫療衛生機構違規使用資金的行為。

（四）財政衛生支出項目績效評價指標的使用

對衛生支出項目的績效評價，包括對項目的合規性、效果性、效率性、可持續發展及公眾滿意度綜合分析評價。按照定量與定性相結合、操作性與經濟性相結合原則，選擇相關的評價標準，制定合理的評價指標。結合不同項目性質，可研發運用個性指標及績效標準。在使用績效評指標時，應結合項目實施部門提供的項目申請書（含項目可行性研究報告、項目支出預算表）、項目實施方案、項目完工報告以及部門年度預決算。

三、合理選擇績效評價指標

近年來我院根據以上績效管理思路，合理運用績效評價指標對撥入醫院的各類財政性資金進行績效跟蹤評價，都較好地完成了績效目標任務，使政府投入的衛生資金在醫院基礎設施建設、科研發展、病人救助等方面充分發揮了效益。現以醫院專科建設，使用財政補助資金為例，介紹績效評價指標的使用。

（一）合規性指標

實際到位率：醫療衛生機構實際收到的專項資金÷預算安排到位資金總額×100%

資金流失率：被截留、擠占、挪用等資金總額÷醫療衛生機構實際收到的專項資金×100%

資金使用率：該項目專項資金實際支出÷全部專項資金實際支出總額×100%

預算完成率：項目實際支出資金÷實際到位資金×100%

財政資金投入乘數：（項目投入金額合計-財政投入金額）÷財政投入金額。指因財政資金而能帶動的全部資金倍數，反映出財政投入外自我創收的能力。

通過以上指標評價資金到位及使用情況，可以對具體項目實施和衛生專項資金使用的合規性進行評價，資金使用部門可深入分析是否因項目資金未及時、足額撥付到位或資金流失等情況影響項目實施進度及項目效益的發揮。及時采取措施，保證對專項資金從撥付、使用到最終決算都得到全程監督和控制。

（二）效益性與效果性指標

效益性與效果性指標應是指標體系的重點，一般可以從五個方面對產出的效益進行衡量：對醫療產出的影響、對科教產出的影響、對經濟效益的影響，對社會效益的影響，對生態環境的影響。對于項目性質的不同，可選擇投資回收期、機器設備使用效率、教學效能、各級別科研項目數量、科研論文數量、資產收益率、應急突發事件能力、服務費用等指標搜集數據分析評價。

醫療衛生專項資金支出能夠實現多大程度目標可通過效果性指標反映，代表性指標為專項資金目標實現率：專項資金實際實現目標÷專項資金預定實現目標× 100%

需強調的是根據專項資金支出的目標性質，有些項目的效益與效果用單一指標難以全面表示，可使用綜合指標進行計算。在各分目標單一指標的基礎上，再按各分目標的重要程度加權平均，最終以綜合指標反映。如重點專科建成后本地區病人可得到及時救治，降低轉診率，有效解輕病人醫療負擔，醫療機構通過人才培養與醫療技術提升，彌補該學科空白，創造較好的社會和經濟效益。假設項目預定實現的目標為新增固定資產情況、人才培養、項目對新醫療技術創新、新技術應用到臨床等貢獻能力、醫療新項目開展病人受益情況、病人滿意度等6項，總分100分，可根據分目標設置6個參數，前面五項權數為15%，病人滿意度的權數為25%，項目考核專家對該項目的評分分別為88、93、96、91、95、92，綜合計算該衛生專項資金目標實現率為92.45 （88×15%+93×15%+96×15%+91×15%+95×15%+92×25%）。

（三）持續影響與發展指標

可持續性評價可在項目建成投入運行后，按照可持續發展的理論要求，對既定的績效目標是否按期實現，決策程序是否具有可重復性、項目是否可持續保持產出較好的效益等作出評價分析。可持續性包括：項目效果的持續性、醫院發展需求的持續性、人才培訓的持續性、社會效益的持續性、環境保護的持續性等。

（四）社會評價指標

政府衛生投入支出的社會效益是長期的、間接的，很難用價值來衡量和評價。可使用定性指標，如受益單位或公眾滿意率、患者投訴發生率等。通過社會評價指標促使醫療衛生機構一切以人民群眾利益為主導，將保護人民群眾權益等真正融入到日常運作中，并保持良性循環。

四、結束語

對政府衛生投入資金做好績效管理及評價，使僅對資金投入的關注轉移到對投入效益與目標實現的關注。醫療衛生機構根據投入資金績效管理所形成的相關項目論證信息、考評報告及自評報告進行研究分析，可以合理準確地做出項目計劃進一步安排，提高政府資金管理決策水平，使有限的衛生資源得到效益最大化。同時也會建立健全政府對衛生投入的引導機制，積極吸引社會有效資金進入醫療衛生領域，形成多元化、多渠道的衛生投入體系，做好保障人民健康的戰略投資。

參考文獻：

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[2]萬青.財政科技支出項目績效評價體系的構建[J].浙江樹人大學學報，2010；7

篇6

1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。

1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導。縣級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。

2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析

2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。

2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。

3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策

3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。

3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。

3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。

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海口市，中國海南省省會，地處海南島北部，北瀕瓊州海峽，是全省政治、經濟、科技、文化中心和最大的交通樞紐。在充滿活力的經濟快速發展背景下，海口市的醫療衛生服務行業也正處于快速成長期，醫療機構建設如火如荼，而醫療衛生服務質量是醫療機構賴以生存和發展的根本，其水平高低不僅關系到患者的生命安全和身心健康，也代表著醫療機構滿足社會醫療需要的程度。隨著人們對醫療衛生服務質量需求的日益提高及醫療糾紛明顯增加，醫療衛生服務質量問題已成為醫療機構管理的重要任務和核心問題。尤其面對激烈競爭的醫療市場和醫療機構的可持續發展，質量管理的重要性更明顯地凸現出來。醫療衛生服務質量的保證和提高直接關系人民群眾的根本利益和患者的生命安全，是醫療衛生行業的永恒目標，也成為加強監管的核心內容。同時，醫療衛生服務質量的監管也是醫療行業可持續發展的必然要求。

本研究選取海口市2012年～2014年各級各類醫療機構衛生資源和服務效率兩方面各項指標，并采用熵權TOPSIS法對海口市醫療衛生服務質量進行綜合評價，以期掌握該地區近3年醫療衛生服務質量指標的大體變化與發展趨勢，為醫療機構制定長遠規劃及管理提供決策參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文所采用數據來源于中國衛生統計年鑒和2012年～2014年海口市各級各類醫療機構服務信息數據，數據準確、真實可靠。

1.2方法 本研究以海口市2012年～2014年各醫療機構衛生服務質量作為研究對象，通過文獻資料查找分析優選法，篩選出衛生資源和醫療服務兩方面4個一級指標和12個二級指標。并采用Matlab軟件和Excel進行統計分析。

2 結果

2.1評價指標體系構建 醫療服務評價指標體系是在醫療服務過程中，把相互關聯或相互作用的一組要素，通過識別、確定、控制和評價，取得數量、進展和價值的過程體系。本研究從衛生資源和醫療服務兩個方面選取了12個有代表性的指標對醫療質量進行綜合評價。

衛生資源：①醫療機構：醫院（X1）、基層醫療衛生機構（X2）、專業公共衛生機構（X3）；②衛生人員：衛生技術人員（X4）、執業（助理）醫師（X5）、注冊護士（X6）。

醫療服務：①服務效率：病床工作日（日）（X7）、平均住院日（日）（X8）、病床使用率（%）（X9）；②工作量：診療人次數（次）（X10）、健康檢查人數（人）（X11）、入院人數（人）（X12）。

2.2熵權TOPSIS法的綜合評價

2.2.1熵權的原理 在信息論中，熵值是對系統無序程度的度量，信息被解釋為系統無序程度的表達，表現為系統的某項指標的變異度。系統熵值越大，所蘊含的信息量越小，系統的某項指標變異度越小，該指標在綜合評價中對應的權重越小；反之，系統熵值越小，所蘊含的信息量越大，系統的某項指標變異度越大，該指標在綜合評價中對應的權重越大。所以在具體的評價分析過程中，可以根據各項指標的指標值變異程度，利用信息熵計算出各指標權重，再對所有指標進行加權，從而得出較為客觀的綜合評價結果[3]。

2.2.2 TOPSIS法簡介 TOPSIS法是系統工程中有限方案多目標決策分析中的一種常用方法，它是借助多目標決策問題的"理想解"和"負理想解"去排序，也稱逼近理想解排序法，其分析原理直觀，計算簡便，對樣本量要求不大等特點。也多用于效益評價、衛生決策和衛生事業管理等多個領域。

2.2.3評價模型建立 本文采用熵權TOPSIS法建立海口市醫療衛生服務質量的綜合評價模型。步驟如下[5]：假設有m個評價對象，n項評價指標，原始指標值記為x

2.2.3.1對原始指標值x進行無量綱化及同趨勢化處理，得到Vij。

2.2.3.2計算第j項指標下第i個評價對象指標值的比重Pij

2.2.3.3計算第j項指標值的熵值hj。

2.2.3.4計算第j項指標值的差異系數gj。

2.2.3.5計算各項指標的權重wj。

根據以上介紹的確定權重方法，我們可以得出海口市醫療衛生服務質量各項指標的熵權為：w=（0.0924， 0.0894， 0.0716， 0.0723， 0.072，0.0741， 0.0706， 0.0716， 0.1169， 0.0843，0.0716，0.0785）。

2.2.3.6構造加權規范化矩陣，因為各因素的重要性不同， 所以應考慮各因素的熵權， 將規范化數據加權， 構成加權規范化矩陣：

2.2.3.7確定正理想解和負理想解。令Z+表示最優的方案，Z-表示最劣的方案。

2.2.3.8分別計算諸評價對象所有各指標值與最優方案及最劣方案的歐氏距離：

其中，j=1，2，…，n分別代表各個評價指標。

2.2.3.9計算諸評價對象與最優方案的相對接近程度Ci，0

2.2.3.10從醫療機構、衛生人員、服務效率、工作量四個方面分別用熵權TOPSIS法分析。

3 討論

由于醫療衛生服務具有多系統和多層次的性質， 因此對醫療工作評價時，選用代表性強、較為客觀的指標進行綜合評價，才能比較全面地反映醫院醫療工作的質量。TOPSIS法是一種簡捷有效的多指標綜合評價方法，簡單、靈活、方便、實用，對樣本量、指標多少及數據的分布無特殊要求和限制， 可以消除指標量綱的影響，比較直接并且能客觀而真實的反映各比較指標的優劣性和優劣程度。而基于熵權TOPSIS方法，避免了低層次多因素權重確定的主觀性，使評價結果更加客觀，更符合實際，其模型在應用于實證分析時具有可重復操作性，既可用于不同對象之間的評價比較，也可用于同一對象不同年份的比較分析，是對TOPSIS方法的發展。

通過熵權值比較，醫院數量、基層醫療衛生機構、病床使用率以及診斷人次數占的權重相對較大，在醫療衛生服務質量評價中占主導作用，而其他各項指標的權重值相對較小，且指標值差值也很小，對醫療衛生服務的評價具有同等重要作用，也是評價醫療衛生服務質量的重要指標。

從綜合評價的得分排序看， 2014年海口市醫療衛生服務質量狀況最好，2012相對較差，這說明海口市醫療衛生服務狀況在近3年呈現上升趨勢。對醫療機構、衛生人員、服務效率和工作量四個方面指標分別進行分析。從醫療機構評價值角度分析來看，2012年最好，2014年最差，其原因可能與該地區醫院數量設置有關，醫院數量呈現下降趨勢，而對于基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構也有所浮動；從衛生人員、服務效率以及工作量三角度的評價值來看，2014年醫療服務質量效率最好，2012年相對較差。通過熵權TOPSIS法的綜合評價， 結果與醫院實際情況相符，對醫院的醫療衛生服務工作具有參考價值，可作為該地區評價年度或階段醫療衛生服務工作的手段，對海口市醫療衛生服務事業起到價值導向作用。

為了海口市醫療衛生服務更好的發展，我們應該充分發揮政府主導作用，進一步改善醫療衛生服務和提升醫療機構綜合能力為重點，進一步健全醫療衛生服務體系機制；優化診區設施布局，營造溫馨就診環境；合理調配診療資源，暢通急診綠色通道；改善住院服務流程，實現住院全程服務。同時，市政府應切實加強醫療衛生服務工作的有效領導，研究制定全市性政策措施，統籌解決全市衛生服務問題。

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改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。

一

我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：

1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）

2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。

3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。

4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。

我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。

二

要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。

一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。

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關鍵詞：

中醫學；學科構建；培育措施

學科建設是普通高等學校建設和發展中的一項根本性戰略任務，也是衡量普通高等學校教學、科研與整體實力的重要標志。通過加強學科建設，可以提高人才培養質量，提升學校的學術地位和社會聲譽。中醫學專業是我校2016年新開的專業之一，屬國控專業。隨著我國人民生活水平的不斷提高，廣大人民群眾對健康的意識不斷增強，對疾病的無毒、無創、安全有效的治療要求也逐步提高，這就為中醫學拓寬了服務領域，提供了廣闊的發展空間。如何進行中醫學學科建設，是目前擺在我校特別是中醫中藥系面前的重要問題。

1建設目標

1.1中醫學的學科特點

中醫學是以中醫藥理論與實踐經驗為主體，以整體觀念為指導思想，以臟腑經絡的生理病理為基礎，以辨證論治為診療特點，研究人體生命、健康與疾病的科學，至今已有數千年的悠久歷史。隨著改革開放的不斷深入，我國的綜合國力顯著提升，國民經濟持續增長，醫療保障體系逐步完善，人民生活水平不斷提高，人們越來越重視自己的健康問題。由于中醫學突出治未病，臨床療效確切，治療方式靈活，養生保健作用突出，并具有“簡、便、廉、驗”等特點，因此越來越受到人民群眾的歡迎。充分發揮中醫學特色優勢，加快發展中醫學健康服務，是全面發展中醫學事業的必然要求，是促進健康服務業發展的重要任務，對于深化醫藥衛生體制改革、提升全民健康素質、轉變經濟發展方式具有重要意義。

1.2貴州省及畢節市的衛生資源現狀

我國中醫藥人才資源缺乏，中西部地區和廣大農村基層城鄉之間、區域之間中醫學發展不平衡。以貴州省為例，據統計，2014年貴州省共有衛生機構29182個，衛生機構床位數16.42萬張，其中，中醫類醫院床位數19448張，每萬人口床位數5.54人。中醫執業（助理）醫師7528人，每萬人口中醫執業（助理）醫師2.15人。以畢節市為例，2014年全市共有衛生機構5365個，床位31629張，衛生技術人員22407人，其中開設中醫診療服務的衛生機構1073個，中醫藥專業技術人員1645人。全市鄉鎮衛生院共240個，能開展中醫學服務的機構104個，基本能開展中醫學服務的機構45個。全市社區衛生服務中心23個，能開展中醫學服務的機構23個。全市村衛生室3994個，能開展中醫學服務的機構1199個。2015年9月，在貴州省醫療衛生事業發展大會上，省委、省政府出臺《關于大力推動醫療衛生事業改革發展的意見》，提出通過深化醫改，增加醫療衛生資源和人才，實現城鄉基本醫療衛生服務均等化等措施，加快醫療衛生事業發展，為全省廣大人民群眾提供更加滿意的醫療衛生服務。到2020年，貴州省每千人口醫療衛生機構床位數6張，每千人口執業（助理）醫師2.5人、注冊護士3.14人，每萬人口全科醫生2人。其中重要任務之一就是提升中醫學服務能力，到2020年，80%的縣級中醫類醫院達到二級甲等水平，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院建成中醫綜合診療區，90%以上的社區衛生服務站、70%的村衛生室具備中醫學服務能力。

1.3畢節醫學高等專科學校中醫學學科建設目標

畢節醫學高等專科學校是黔西北地區唯一一所醫學高等學校，肩負著為地方經濟和社會發展培養醫學專門人才的重任。畢節醫學高等專科學校綜合考慮畢節市的區域特點，結合本校的工作實際，突出中醫學專業特色，創新人才培養模式，立足畢節，面向全省，輻射全國，把中醫學專業建設成為辦學有特色、省內有地位、國內有影響的高水平特色專業；為城鎮社區和基層醫療服務單位培養系統掌握中醫學基本知識和基本技能，適應現代中醫學發展和高等中醫教育需要，具備良好的人文和自然科學素養、扎實的西醫學基本理論和基本技能、一定的中醫學及預防醫學相關知識，具有較強的臨床思維能力和臨床實踐能力，能夠適應醫療、預防、保健工作第一線需要的高素質技能型中醫專門人才；完成畢節市每個鄉鎮以上醫院建設中醫館、開設中醫門診、設置中藥房的戰略任務。

2建設措施

2.1師資隊伍建設

師資隊伍是提高教學水平和人才培養質量的重要基礎。本專業現有專任教師72人，其中校內專任教師55人，兼職教師17人；高級職稱32人，中級職稱30人，初級職稱8人。擁有專業課教師58人，其中“雙師型”教師48人；專業教師中醫學專業背景47人，專業教師與臨床兼職教師之比達到1∶1；專業教師中研究生學歷的有30人。近三年來，中醫學專職教師在省內外期刊上發表教學、科研論文20余篇，主編及參編教材14部，現有師資能夠滿足中醫學專業理論及臨床實踐教學的需要。專業開辦后，學校將根據專業發展規模需求，合理規劃專業師資結構。計劃在現有師資隊伍的基礎上，引進高層次中醫學專業人才，建設并形成一支結構合理、經驗豐富、德藝雙馨的“雙師型”教學團隊，不斷提高教學水平與科研能力。

2.2課程體系建設

課程建設是學科建設的重要內容之一，是有效落實教學計劃的重要保證。學校堅持“以服務為宗旨、以就業為導向、以崗位能力為本位”的原則，按照中醫學專業課程標準，對課程結構、教學內容和教學方法進行調整，加強對中醫基礎學、中醫診斷學、中醫內科學等的教育教學研究，以中醫診斷學、中醫內科學、中醫婦科學為核心課程，強化實踐技能教學，使教學更貼近崗位需求。同時，根據專業特點，構建“課證融合”雙證書課程體系，將國家執業資格考試、職業技能培訓與鑒定融入專業課程體系中，實現專業教育與職業教育的有機融合，依托校內仿真實訓室和校外臨床實踐教學基地，建立了以崗位任務為引領、工作過程為導向，“教、學、做”一體化的教學模式，不斷提高人才培養質量。

2.3實訓基地建設

校內實訓基地主要有中醫診斷實訓室、中藥標本實訓室和針灸推拿實訓室等，能滿足中醫基礎、中醫診斷、針灸推拿以及中醫內科、外科、婦產科、兒科等多學科的教學需求，具備學生教學實訓、教師培訓、社會職業培訓、技術服務等多種功能，并有與之配套的運行模式和管理制度。學校始終把技能訓練作為教學重點，實訓實習課時占總學時數的58%，校內專業課程實訓課開課率100%，為培養學生的職業技能奠定了基礎。校外實訓主要有畢節市中醫院、畢節市第一人民醫院和畢節市第二人民醫院等18所教學醫院。教學醫院醫療設備先進，醫護人員業務素質高，具有較強的醫療、教學和科研能力，可以為學校提供充足的人力和物力資源，能較好地保證教學和實習工作的開展。學校制定了校企合作工作制度，加強實習管理、檢查及指導，實習管理日趨完善。

3人才培養模式

3.1建立“校院合作，共建專業”機制

為使專業發展與行業需求相對接，成立由醫院、行業專家和學校領導組成的專業建設委員會，建立由多家醫院和社區衛生服務中心專業人員參與的專業建設團隊，共同負責人才培養方案制訂、課程建設、實訓基地建設。制定保障校院共建專業的管理制度、教學質量管理制度、校內外實訓基地建設及管理制度等，形成共育人才的機制。

3.2傳承中醫文化，以德為先，文化育人

積極創造文化氛圍，讓學生在所學、所得、所見、所聞和所悟中傳承、發揚和創新中醫文化。把人文精神與中醫學專業教學緊密對接。將中醫學的“整體觀念”和“辨證施治”精神以及“治未病”理念貫穿于中醫學人才成長的全過程。

3.3以實踐育人為主線

在院校合作建設發展過程中，創新“現代學徒制”人才培養模式，依托附屬醫院，在真實的職場環境中“邊教、邊學、邊做”，實現醫院教學化、教學醫院化。在各級中醫醫療機構，建立教、學、做高度一致的校外實訓基地。

3.4構建“課證融合”的課程體系

以中醫學專業崗位能力分析和中醫執業準入為依據，以就業能力為核心建立課程體系。實施“雙證書”人才培養模式，把學歷教育和職業教育有機結合，探索中高職課程銜接，為學生可持續發展打下堅實的基礎。

3.5豐富教學資源

在中醫學學科建設發展中，不斷豐富教學資源。以課程建設為抓手，建設中醫學專業兩門以上核心課程，形成課程標準。建設突出就業崗位能力培養的就業課程，包括中醫適宜技術課程。以數字化資源建設為切入口，訓練中醫辨證思維和診斷治療能力。

3.6改革教學方法和考核評價方法

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2臨床專科生預防醫學教育的現況

2.1學校學生重視不夠

長期以來，我國衛生政策側重于臨床診治及設施的建設，而很少關注預防醫學及公共衛生教育資源的投入，這些更進一步加劇了醫療和預防學科間的分裂及公共衛生脫離臨床的傾向[2]。一些從事教學行政管理的決策人對預防醫學的認識不足，一些專科院校僅僅設立預防醫學教研室，基本上掛靠在其他系部，重視程度不足，專職教師數量非常有限。一些專科院校對預防醫學類課程的課時一再壓縮，甚至列為選修，許多學校沒有安排臨床醫學生進行預防醫學的見習或實習的經費及學時。

2.2師資力量不足

許多高等學校對教師的基本素質做出了規定，預防醫學教師基本上是醫學本科以上學歷，但是高學歷不代表高的教學水平，預防醫學教師基本上是從學校到學校，部分高校的教師更是科研能力強，就直接轉為副教授、教授，極少有臨床背景，更是缺乏臨床一線的實踐經驗，這就導致教師的教學基本上是理論教學，沒有親身經驗傳授給學生，疏于結合臨床工作實際，學生上課興致不高，教學效果較差。

2.3課程設置不合理教材針對性較差

實踐教學缺乏在部分專科院校，由于學生在校學習時限的要求，預防醫學本應該在臨床課程教學結束之后才能進行的課程，由于種種原因，往往被提前進行，這就導致在授課過程中，學生缺乏相關臨床基礎知識，因此預防醫學教學效果就較差。目前沒有專門給臨床醫學生使用的預防醫學教材，基本上是預防醫學專業課程內容的壓縮和拼湊，沒有從臨床角度來編寫教材，針對性差，一些課程偏于理論，不重視基層醫療機構對我國醫療衛生保健、疾病預防及預防醫學服務需要的實際情況。對于臨床醫學生來說，教材涉及的內容與臨床實際聯系不夠緊密，難以激發學生的學習興趣。在傳統的預防醫學教學中，涉及臨床預防服務、社區衛生服務、慢性病社區管理這部分內容較少，再加上預防醫學教師對此認識普遍缺乏，同時缺乏相關的專業培訓，這些內容更容易被忽視。由于大綱要求，學時限制、考試方式等原因，填鴨式教學仍然是預防醫學教學的主要方式。和臨床醫學一樣，預防醫學也非常強調實踐和操作的領域。由于學校經費及師資限制，很多專科院校沒有設置預防醫學專業，很多專科院校預防醫學實習無法開展，因此學生結合預防保健等知識綜合分析和解決問題的能力較差，走上工作崗位后面臨實際多變的現場常常束手無策。預防醫學的考核方法也比較單一，只是傳統的閉卷理論考試，忽視了對實踐技能運用等綜合能力的考查。

3對策

3.1督促政府及高校增加公共衛生預防醫學教學的投入，落實預防為主的觀念

政府決策部門應該加強對公共衛生與預防醫學的教學經費投入，同時督促高校充分認識預防醫學教育的重要性，積極推進預防醫學教育，把預防為主的觀念充分落到實處，學生在學習預防醫學知識的同時也應該結合最新醫療改革形勢和全國醫療衛生服務體系規劃綱要的精神，更加深入的了解預防醫學的精髓及預防為主的觀念。

3.2加大投入，預防為主

加強預防醫學教師專業知識及技能培養。在預防醫學教師選取過程中，不僅要注重教師的理論和研究能力，更要結合新醫改的精神及全國醫療衛生服務體系規劃綱要的精神，注重教師的實踐經驗，因此預防醫學教師需要接受全科醫學及社區衛生服務管理學的培訓及實踐，使他們在授課過程中靈活結合各學科知識，提高學生學習熱情及興趣。同時，在教學過程中，可以參照國外公共衛生預防醫學教育情況，聘請有實際公共衛生預防醫學工作經驗的疾控中心人員來從事相關的預防醫學教學工作，這樣可以解決師資短缺的問題，還可以讓學生接觸更多的實踐經驗，對于醫學生技能培養有顯著幫助。作為高校，要更加重視預防醫學師資隊伍的建設，提供相關研究項目支持和外出培訓訪問交流的機會，為教師的專業成長搭建良好的平臺。

3.3適當增加學時數

合理調整教材加強實踐教學適當增加預防醫學教學學時數，結合新醫改思路及規劃要求，整個教學過程把預防醫學、全科醫學及社區衛生服務有機結合起來，初步形成以社區為導向的預防醫學教學內容。在傳統教學基礎上，適當壓縮環境衛生、職業衛生及營養與食品衛生的學時數，適當增加臨床預防服務、社區衛生服務、慢性病防控及社區管理方面的內容。在具體內容上面，可以對一些原理方法及相關技術粗略介紹，而對當今社會關注的跟預防醫學相關的內容比如霧霾天氣對健康的危害、職業中毒等與其他學科聯系討論，培養學生關注社會熱點問題及弱勢群體，加強情感教育。另外根據學生需要可以開設《營養與膳食》等選修課。預防醫學是一門實踐性很強的學科，因此要加強預防醫學的實踐教學。首先要加強實踐基地建設，與社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等建立良好穩定的業務關系，為預防醫學的教學提供穩定的實踐基地。其次積極開展教學實踐活動，學生充分利用寒暑假到基層醫療機構如疾控中心、衛生監督所、社區衛生服務中心等機構進行社會實踐活動，通過具體的社會實踐，使同學們了解與人溝通的技巧，加強學生對預防醫學的認識，樹立良好的三級預防觀念，從而使他們能夠更加順利的走向臨床工作崗位。

3.4改革教學方法模式

提高課堂教學質量教師要樹立終身學習的觀念，積極了解最新改革及預防知識和動態，在教學過程中打破“填鴨式”教學方法，教學過程中可靈活運用PBL教學法，案例教學法等，同時結合最新知識和關注熱點問題，激發學生結合實際情況的積極性和興趣，培養其公共衛生預防醫學的思維方法。除了課堂教學之外，可以推薦學生了解預防醫學慕課內容，了解一些重點高校的預防醫學教育形式及內容。在改革教學模式的同時，應進一步改進考試方案，除了閉卷考試之外，還要提交論文或實踐報告等，將筆試和非筆試結合起來，在具體分值的分配上，適當減少期末閉卷考試的卷面成績，加大論文、課堂討論及實踐報告的平時成績，形成一個全面評價系統，使該科成績能夠更加全面反映醫學生的綜合素質。